Un joven de 16 años puede respirar de nuevo

Los médicos del Departamento de Otorrinolaringología del Hospital Universitario de Giessen y Marburgo se enfrentaban a un paciente de 16 años con una rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCNP) especialmente pronunciada, con asma bronquial comórbida y ERNE. La presentación fue por anosmia y obstrucción nasal bilateral con poliposis nasi desplazante.

En el pasado, la adolescente ya se había sometido a cuatro operaciones de sinusitis, la última a los 13 años. Sin embargo, sólo unos meses después de la operación, se produjo una pronunciada recidiva local a pesar de las terapias locales y repetidas con cortisona sistémica. Tras tomar aspirina, novalgin e ibuprofeno, se produjo una exacerbación del asma. Clínicamente, había una poliposis nasi desplazada a ambos lados, que llenaba casi toda la cavidad nasal.

Una prueba Sniffin’-Sticks mostró anosmia funcional con una puntuación SDI de 11. El asma estaba bien controlada con fluticasona/vilanterol (prueba de control del asma: 22 de 25 puntos ). La última imagen seccional se realizó en junio de 2017 con imagen de pansinusitis polipoide. La fibrosis quística ya fue descartada en 2013 por un diagnóstico genético molecular.

Los médicos del Hospital Universitario de Giessen y Marburgo iniciaron en mayo de 2020 una terapia con Dupilumab (300 mg en administración subcutánea bisemanal) en combinación con un aerosol nasal de mometasona dos veces al día (100 μg por fosa nasal). La declaración de cobertura de gastos por la caja de enfermedad se limita inicialmente a 6 meses. Cada vez que se administra una inyección, el paciente es visto en la clínica para una revisión con videoendoscopia endonasal.

Mejora ya después de 2 semanas

Tanto la CRSwP como la NERD suelen implicar una inflamación de tipo 2 con eosinofilia e IgE sérica elevada, que se mantiene a través de la liberación de IL-4, IL-5 e IL-13 de las células T helper de tipo 2 (Th2) homónimas y de las células linfocíticas del sistema inmunitario innato (ILC2). El dupilumab bloquea el receptor de IL-4 e IL-13 y, por tanto, inhibe específicamente la respuesta inflamatoria de tipo 2.

Ya 2 semanas después del inicio, se observó una clara regresión de los pólipos y una mejora de la respiración nasal. En el curso, se observó que la extensión de la poliposis fluctuaba con una clara disminución general de los pólipos y una buena respiración nasal subjetivamente constante. El sentido del olfato fue percibido subjetivamente por el paciente como mejorado sólo durante un breve periodo de tiempo. Esta sensación también se reflejó en la prueba Sniffin’-Sticks: con un valor SDI de 20,5, sólo había hiposmia después de 6 semanas, pero después de 16 semanas, con un valor SDI de 13, volvió a acercarse al valor inicial de 11 y empeoró hasta una anosmia funcional. No obstante, la calidad de vida de la joven de 16 años (determinada mediante la prueba de resultados sinunasales 22, SNOT-22) mejoró de 25 puntos antes de la terapia a 10 puntos después de 8 dosis. El asma mejoró subjetivamente ya después de la primera dosis de dupilumab con una mayor resistencia física. Ya no era necesario tomar el aerosol de demanda (salbutamol).

Uso justificado

En este caso de CRScNP que no pudo controlarse con las opciones terapéuticas anteriores, con hallazgos localmente graves, aparición inusualmente temprana de la enfermedad, alta tendencia a la recidiva y ERNE, el uso fuera de indicación de dupilumab está justificado a pesar de la corta edad de la paciente, explican los médicos. Desde 2019, el dupilumab está aprobado para el tratamiento de la CRScNP como terapia añadida al aerosol nasal que contiene cortisona cuando no se ha podido lograr un control suficiente mediante cirugía y/o terapia sistémica con cortisona. Esta autorización está restringida a los adultos mayores de 18 años. Dupilumab está aprobado para el tratamiento de la urticaria crónica y el asma bronquial a partir del 12º año de vida.

Después de 16 semanas, ya se ha producido una mejora significativa en las quejas con un perfil de riesgo bajo. Sin embargo, advierten de que aún está por ver si será posible liberarse de los síntomas a largo plazo, puesto que ya se observan hallazgos polipoideos y olfativos fluctuantes. Actualmente no es previsible la duración de la terapia; según los estudios de fase III SINUS-24 y SINUS-52, cabe esperar un nuevo aumento del tamaño de los pólipos tras la interrupción. En el curso, la desactivación del ASA y la cirugía pansinusal de revisión son posibles como alternativa o aditivo a la administración de dupilumab. No se dispone de datos sobre los posibles efectos sinérgicos de las distintas modalidades terapéuticas.

Fuente: Congreso Alemán de Alergia 2020, Wiesbaden (D)

Literatura: