Según las directrices, el omalizumab puede utilizarse si una terapia con antihistamínicos H1 dosificados no conduce a un alivio suficiente de los síntomas. Este anticuerpo anti-IgE ha demostrado ser eficaz contra la urticaria. Los resultados de la prueba del suero autólogo y del ensayo de liberación de histamina por los basófilos han demostrado ser relevantes para las diferencias individuales en la respuesta al tratamiento.
La urticaria es una enfermedad común, mediada por mastocitos, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 20% [1]. Los síntomas típicos son habones, angioedema o ambos. Si los síntomas persisten durante más de 6 semanas, se trata de urticaria crónica según la clasificación actual, de lo contrario es urticaria aguda. En la urticaria crónica se distingue entre una forma inducible y otra espontánea (Tab. 1) . Se trata de una pesada restricción sanitaria que afecta a diversos ámbitos de la vida. En el marco de la actualización virtual de dermatología y alergología, el Dr. med. univ. Sabine Altrichter, Charité Universitätsmedizin Berlin (D) sobre los hallazgos actuales en este campo [2]. La directriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO destaca los enfoques diagnósticos y terapéuticos basados en la evidencia para las diferentes formas de urticaria. El objetivo general del tratamiento es lograr la liberación de los síntomas. En la urticaria crónica espontánea, la atención se centra en el tratamiento farmacológico; en la forma crónica inducible, evitar los factores desencadenantes también puede proporcionar alivio [2].
Omalizumab como terapia adyuvante en la progresión crónica espontánea
Como tratamiento de primera línea, se recomienda la terapia con los siguientes antihistamínicos H1 no sedantes: Loratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina (hasta una dosis máxima de 2-0-2). Si la respuesta es buena, no hay nada malo en continuar la terapia durante un periodo de tiempo más largo, dijo. En caso de efectos secundarios o respuesta insuficiente, pueden utilizarse otros antihistamínicos. Si la urticaria crónica espontánea persistente no puede controlarse adecuadamente con antihistamínicos y no se ha podido encontrar ninguna causa subyacente de la urticaria, se recomienda el omalizumab (Xolair®) [3]. Xolair® está aprobado para esta indicación en Suiza para adultos y niños mayores de 12 años. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE que se aplica por vía subcutánea. La dosis recomendada es de 2×150 mg a intervalos de 4 semanas.
La directriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO establece las siguientes instrucciones para el uso de omalizumab: Antes de iniciar el tratamiento, debe medirse la tensión arterial y realizarse un hemograma (CAVE: hipertensión, insuficiencia renal). La dosis recomendada es de 2 mg/kg bw – máx. 5 mg/kg bw). La duración sugerida del tratamiento es de 6 a 12 meses; si es necesario, debe considerarse la terapia combinada con dosis bajas de ciclosporina A. Las tres primeras dosis deben administrarse en la consulta del médico, seguidas de un periodo de seguimiento de 30 minutos. Las inyecciones posteriores las puede realizar el paciente en casa. El temor a una reacción alérgica de intolerancia al fármaco, como ha ocurrido a veces en pacientes con asma, no se ha confirmado hasta ahora en pacientes con urticaria, explica el Dr. Altrichter. Para poder evaluar la eficacia del omalizumab, es útil administrar al menos tres inyecciones, ya que la respuesta al tratamiento varía de forma individual.
La respuesta terapéutica se correlaciona con los resultados del ensayo de liberación de histamina por los basófilos
En una gran proporción de pacientes con urticaria, se produce una reducción significativa de los síntomas tras la primera inyección, en un breve periodo de tiempo, pero en algunos pacientes se necesitan varias semanas hasta que se aprecian los efectos de la terapia. Parece influir en las diferencias de la respuesta terapéutica si se trata de una urticaria autoreactiva, es decir, si los mastocitos responsables de la formación de habones son activados por las propias sustancias del organismo. La prueba del suero autólogo se utiliza para la detección; un resultado positivo se aplica a aproximadamente un tercio de todos los pacientes con urticaria. La activación de mastocitos y basófilos puede detectarse mediante el ensayo de liberación de histamina por basófilos (BHRA) si la prueba del suero autólogo es positiva. En un estudio realizado en la Charité Universitätsmedizin de Berlín, se demostró que un resultado positivo del BHRA era un factor predictivo de una respuesta retardada al omalizumab [4]. La edad media de los participantes en el estudio era de 47 años (rango de 23 a 85 años) y la duración media de la urticaria crónica espontánea fue de 3 años. Los síntomas no pudieron controlarse adecuadamente con una dosis de tratamiento antihistamínico. Se administraron 300 mg de omalizumab a intervalos de 4 semanas (tres inyecciones en total). La eficacia del tratamiento se operacionalizó midiendo la puntuación de actividad de la urticaria [7], en la que una puntuación ≤6 se valoró como respuesta. Tras un periodo de 12 semanas, la tasa de respuesta fue del 88% (n=56), la proporción de no respondedores fue del 12% (n=8). De los 56 respondedores, el 70% (n=39) mostraron una respuesta en 8 días (“respondedores rápidos”). En el 30% (n=17), la respuesta terapéutica tardó entre 8 días y 3 meses (“respondedores lentos”).
De la observación de que el BHRA se correlaciona con el tiempo hasta la respuesta, los autores deducen que en estos pacientes el omalizumab produce una reducción de la expresión del FcεRI [4]. Para ello, Metz et al. realizaron un estudio en el que investigaron los efectos del omalizumab en la concentración de células dérmicas e basófilos de alta afinidad receptores positivos (FcεRI+) e IgE positivos (IgE+) en la sangre. Se demostró que el tratamiento con omalizumab se asociaba a una reducción de los basófilos FcεRI+ e IgE+ y de las células intradérmicas [5].
¿Cómo seguir tratando en la fase de mantenimiento?
En la versión actual de la directriz, no hay ninguna recomendación sobre cómo proceder tras una terapia temporal con omalizumab, explica el ponente y da algunos consejos basados en la experiencia. (Tab.2). En los pacientes que han logrado una completa liberación de los síntomas, la terapia debe continuarse durante al menos 6 meses hasta 1 año. Después de eso, se debe hacer un intento de salida, ya que la urticaria también puede ser autolimitada. En los pacientes en los que se pudo lograr una buena eficacia, pero que vuelven a presentar síntomas crecientes poco antes del final del intervalo de inyección, el intento de interrumpir el tratamiento no sería eficaz debido a la persistencia de la actividad de la enfermedad. En los casos en los que se observe eficacia pero los resultados del tratamiento no sean suficientes, podría probarse un tratamiento antihistamínico optimizado o, en el mejor de los casos, una dosis más alta de omalizumab o un intervalo de inyección más corto (fuera de indicación). Si esto no produce el efecto esperado, el Dr. Altrichter recomienda continuar según el algoritmo terapéutico. “Esto es especialmente útil cuando los pacientes tienen una IgE total baja y un resultado positivo en el BHRA”. En un siguiente paso, puede prescribirse ciclosporina A; la terapia corresponde en gran medida a la de la dermatitis atópica. Una duración de la terapia de 6-12 meses es adecuada. Importante: compruebe previamente la hipertensión y la función renal. También existe la posibilidad de un tratamiento simultáneo con omalizumab y ciclosporina, dijo.
Fuente: FomF (D) Dermatología y Alergia 2020
Literatura:
- Zuberbier T, et al: Directriz EAACI/GA²LEN/EDF/WAO para la definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento de la urticaria. Alergia 2018; 73(7): 1393-1414.
- Altrichter A: Angioedema y urticaria – ¿Qué debo tener en cuenta? Dr. med. univ. Sabine Altrichter. Actualización en Dermatología y Alergología, Hofheim (D), 12.09.2020.
- Información temática: https://compendium.ch
- Gericke J, et al: La autoreactividad sérica predice el tiempo de respuesta al tratamiento con omalizumab en la urticaria crónica espontánea. J Allergy Clin Immunol 2017; 139(3): 1059-1061.e1.
- Metz M, et al.: La eficacia clínica del omalizumab en la urticaria crónica espontánea se asocia a una reducción de las células FcεRI-positivas en la piel. Teranóstica 2017; 7(5): 1266-1276.
- Wedi B, et al: Urticaria. JDDG 2014; 12(11): 997-1010.
- Zuberbier T, et al: Guía EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO para la definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento de la urticaria: revisión y actualización de 2013. Allergy 2014; 69: 868-887.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(6): 42-43 (publicado el 8.12.20, antes de impresión).
