Dolor lumbar: espondilolisis

La causa de la formación de fisuras óseas verdaderas en la columna vertebral en la zona de la porción interarticular, la espondilolisis y la espondilolistesis vera consecutiva, es un defecto óseo congénito de las apófisis articulares de las vértebras. Entre la población blanca, alrededor del 7% de las personas están afectadas.

La lisis domina en los segmentos L4/5 y especialmente L5/S1 [1,2,16]. Entre los nativos de Alaska, cerca del 34% de la población está afectada. En raras ocasiones, la anomalía ya es llamativa en niños pequeños [10,15]. Esta anomalía fue descrita por primera vez por Herbinaux ya en 1782 [9]. Según los informes, la incidencia es de tan sólo un 4-5% a la edad de 6 años. Hasta el 50% de los afectados no muestran ningún aumento de la lisis o la lisitis a lo largo de su vida, y alrededor del 80% son asintomáticos. La espondilolisis unilateral puede ir acompañada de una leve desrotación de la vértebra. Resumen 1 enumera las posibles causas de la espondilolisis [2].

Si la espondilolisis y la listesis resultante se vuelven sintomáticas [13], entonces normalmente en la edad adulta. Debido a la carga mecánica, la edad, el sexo, el índice de masa corporal y la degeneración de los discos y las articulaciones vertebrales, la presentación clínica puede variar desde pequeñas molestias inespecíficas hasta importantes problemas neurológicos (resumen 2).

La espondilolisis y la espondilolistesis ya pueden detectarse con las radiografías en 2 planos. Otros diagnósticos por imagen se realizan con TC y RM. De este modo también se evaluarán los cambios degenerativos concomitantes y se obtendrá toda la información necesaria para estadificar la listesis [7,12]. La estadificación establecida por Meyerding ya en 1932, basada en la extensión del desplazamiento vertebral en relación con la placa de terminación vertebral subyacente, ha resistido la prueba del tiempo [2,3,8,13].

Las consecuencias terapéuticas se derivan de los síntomas neurológicos correspondientes. Si los síntomas no pueden controlarse de forma conservadora o si se documentan alteraciones estructurales progresivas, está indicado el tratamiento quirúrgico. Debe favorecerse la fusión mínimamente invasiva [11]. Radiográficamente, la listesis se aprecia sobre todo en proyección lateral, prueba directa de la formación de la hendidura ósea en las radiografías oblicuas (“Scotch-Terrier”) practicadas durante décadas.

Los exámenes por tomografía computerizada detectan la espondilolisis, especialmente en la gammagrafía ósea. Las reconstrucciones sagitales muestran de forma reproducible la lisis y determinan el grado de lisis [4]. Debe diferenciarse una artrosis hipertrófica de la articulación facetaria en caso de aumento de las reacciones óseas en la brecha ósea.

Las imágenes de resonancia magnética también muestran muy bien la lisis y la listesis, preferiblemente en secuencias T1w o PDW [11].  La carga mecánica correspondiente y la sobrecarga en el segmento con inestabilidad dan lugar a un edema espongioso subdiscal de las vértebras (Modic 1) con cambios de señal reconocibles en las secuencias T1w, T2w y de supresión de grasa [1]. La administración de contraste no es obligatoria, pero provocaría un aumento de la señal en las zonas de edema. El derrame irritante simultáneo frecuente en las pequeñas articulaciones vertebrales es hiperintenso en T2w [12]. Esto también puede ocurrir con la pseudoespondilolistesis, que se encuentra principalmente en el segmento L4/5.

Estudios de caso

En los casos aquí presentados, la inestabilidad lumbar se manifestaba por dolor en las piernas dependiente de la distancia recorrida (claudicación espinal), acompañado de radiculopatía con lumbalgia dependiente del movimiento. No existían déficits neurológicos con alteraciones sensoriales y parálisis o pérdida de la continencia vesical y rectal. En el caso de la reacción edematosa acompañante de las vértebras (Modic 1), la lumbalgia se intensificó con el aumento de la tensión durante el día.

El estudio de caso 1 muestra una espondilolisis y una espondilolistesis °1 según Meyerding en un hombre de 52 años que fue remitido para ser examinado debido a un dolor de espalda profundo (Fig. 1).

La documentación de espondilolisis y espondilolistesis en el informe del caso 2 ( Fig.  2) en la resonancia magnética lumbar de un hombre de 48 años demuestra un °1 sin edema espongioso subdiscal, la resonancia magnética en el informe del caso 3  con un disco intervertebral considerablemente degenerado demuestra un °1 a 2 en una paciente de 49 años con edema espongioso (Modic 1 ) (Fig. 3).

En el estudio de caso 4 , se observa una espondilolistesis vera °4 (Fig. 4) con desplazamiento ventral completo de LWK5 a SWK1 en la reconstrucción sagital de una tomografía computarizada lumbar. La espondilodesis parcial cubre L4-S1. En discrepancia con la morfología de la imagen, los síntomas clínicos de la paciente obesa de 58 años eran sólo leves con lumbalgia moderada.

Mensajes para llevarse a casa

• La espondilolisis es una alteración congénita con formación de hendiduras óseas en la porción interarticular de las vértebras.
• En muchos casos, la anomalía es asintomática. Con la edad, los síntomas pueden desarrollarse en combinación con otros cambios degenerativos, dependiendo de la carga.
• La TC y la RM pueden verificar la totalidad de los cambios segmentarios como procedimientos de imagen transversales, y las radiografías en 2 planos ya pueden demostrar la espondilolistesis.
• En la mayoría de los pacientes sintomáticos, el tratamiento conservador es suficiente; la estabilización quirúrgica se reserva para los cursos graves.

Literatura:

1. Burgener FA, Meyers SP, Tan RK, Zaunbauer W: Diagnóstico diferencial en resonancia magnética. Stuttgart, Nueva York: Georg Thieme Verlag 2002; 316.
2. Dihlmann W: Articulaciones – conexiones vertebrales. 3ª edición revisada y ampliada. Stuttgart, Nueva York: Georg Thieme Verlag 1987: 494-501.
3. Fatyga M, Majcher P, Krupski W, Gawda P: Valor de las evaluaciones por TC y RM en el diagnóstico de pacientes con espondilolistesis. Ortop Traumatol Rehabil 2002; 4(5): 575-581.
4. Galanski M, Prokop M: Tomografía computarizada de cuerpo entero. Stuttgart, Nueva York: Georg Thieme Verlag 1998: 482.
5. Kalpakcioglu B, Altinbilek T, Senel K: Determinación de la espondilolistesis en la lumbalgia mediante evaluación clínica. J Back Musculoskelet Rehabil 2009; 22(1): 27-32.
6. Kim MW, Lee KY, Lee S: Factores asociados a los síntomas de los adultos jóvenes con espondilolisis L5. Asian Spine J 2018; 12(3): 476-483.
7. Krupski W, Majcher P: Diagnóstico radiológico de la espondilolisis lumbar. Ortop Traumatol Rehabil 2004; 6(6): 809-818.
8. Lasserre A: Radiodiagnóstico Memorix. Weinheim: Chapman&Hall GmbH 1997: 287-288.
9. Logroscino G, et al: Espondilolisis y espondilolistesis en la población pediátrica y adolescente. Childs Nerv Syst 2001; 17(11): 644-655.
10. O’Donnell M, Lavelle WF, Sun MH. Espondilolistesis con espondilolisis en un niño de 17 meses: informe de un caso. J Spine Surg 2017; 3(4): 689-692.
11. Park Y, Seok SO, Lee SB, Ha JW: La fusión lumbar mínimamente invasiva es más eficaz que la fusión abierta: un metaanálisis. Yonsei Med J 2018; 59(4): 524-538.
12. Schinnerer KA, Katz LD, Grauer JN: Los hallazgos por RM del líquido exagerado  en las articulaciones facetarias predicen la inestabilidad. J Spinal Disord Tech 2008; 21(7): 468-472.
13. Standaert CJ, Herring SA, Halpern B, King O: Espondilolisis. Phys Med Rehabil Clin N Am 2000; 11(4): 785-803.
14. Thiel HJ: Diagnóstico por imagen seccional de la columna vertebral (1.8). Cambios degenerativos: Espondilolistesis. Diálogo MTA 2010; 11(5): 386-388.
15. Thiel HJ: Espondilolisis. Diálogo MTA 2019; 20 (8): 18-21.
16. Uhlenbrock D (ed.): Resonancia magnética de la columna vertebral y el canal medular. Stuttgart, Nueva York: Georg Thieme Verlag 2001: 213-214.
17. Ulmer JL, et al: Imágenes por RM de la espondilosis lumbar: la importancia de las observaciones auxiliares. AJR 1997; 169(1): 233-239.

PRÁCTICA GP 2020; 15(5): 43-44