Inmunomodulador como opción de tratamiento para el lentigo maligno

La escisión quirúrgica sigue considerándose la primera opción, pero los nuevos hallazgos también atestiguan el importante papel del imiquimod en la terapia de esta peligrosa alteración carcinógena de la piel.

El 79-83% de todos los tumores de melanoma in situ son lentigo maligno (LM) [1]. En los últimos años, el número de nuevos casos de este subtipo de melanoma preinvasivo ha aumentado notablemente. La tasa de incidencia estandarizada por edad de los tumores melanocíticos en general se ha multiplicado por más de cinco en Europa Central en los últimos cincuenta años [1–3].

Alternativa o complemento a la escisión

La probabilidad de que un lentigo maligno (LM) se convierta en un lentigo maligno melanoma (LMM) si no se trata es relativamente alta. Un estudio publicado en 2019 examinó las lesiones de 682 pacientes y descubrió que el riesgo estimado de progresión de LM a LMM era del 3,5% al año [4]. La extirpación quirúrgica sigue siendo la primera opción terapéutica, pero ahora también existen opciones de tratamiento alternativas. Según las directrices de la NCCN, éstas incluyen la radioterapia o la terapia tópica con imiquimod [5]. Los datos actuales a largo plazo sobre el uso no indicado de imiquimod en LM confirman un aclaramiento del 72% durante el periodo de seguimiento de 4,1 años (n=33) [6]. La duración del tratamiento fue de 6 semanas, la frecuencia de la terapia de 5 días por semana.

Esto replicó los resultados de un estudio publicado en 2015, en el que se alcanzó una tasa de aclaramiento del 86,2% [7]. El imiquimod también tiene un historial terapéutico positivo como neoadyuvante antes de la escisión quirúrgica: En un amplio estudio que incluyó 345 biopsias extirpadas, la tasa de recurrencia fue del 3,9% en un periodo de seguimiento de 5,5 años, y la mediana de tiempo hasta la recurrencia fue de 4,3 años [8]. El tratamiento con Imiquimod 5% crema se administró durante un periodo de 2-3 meses en 5 días a la semana. En combinación con tazaroteno, no se produjo ninguna recidiva tras un periodo de seguimiento de 3,5 años [8].

Diagnóstico de un “desafío

El lentigo maligno se encuentra predominantemente en la piel actínicamente dañada de zonas expuestas a la luz como la cara, el cuello, los antebrazos, las manos y la parte inferior de las piernas. Como parte del cuerpo expuesta al sol, la cara es un lugar común de localización, y alrededor de la mitad de los LM se localizan en la zona superior del cuerpo, según un estudio publicado en 2018 [1,2,9]. La regla ABCDE de la dermatoscopia no debe utilizarse en la cara [1,2]. ¿Cómo se manifiesta clínicamente el cambio cutáneo? Son característicos los focos planos no homogéneos, de color marrón a negro, borrosos y de diferentes tamaños. Si no se cumple al menos una de las siguientes características de las lesiones no melanocíticas, debe realizarse una biopsia [10]: 1) escamas, 2) folículos blancos, 3) eritema, 4) líneas reticulares o curvas, 5) color marrón sin estructura, 6) demarcación nítida, 7) quistes miliares.

Debe tomarse una biopsia incisional en el lugar clínicamente más grueso [1]. Aproximadamente el 9% de los LM detectados mediante biopsia se recategorizan como LMM o melanoma tras una escisión completa [11]. La microscopía confocal de reflectancia (MCR) es especialmente útil para delimitar los márgenes laterales del LM, así como para controlar las lesiones no tratadas quirúrgicamente y evitar la escisión innecesaria de tumores benignos [1]. La MCR y la histopatología conducen a resultados idénticos en el 88% de los casos [1]. La MCR también es útil si se trata del subtipo raro de lentigo maligno no melanocítico, ya que revela las células pagetoides dendríticas características de este subtipo raro [1]. Histopatológicamente, la LM se caracteriza por melanocitos atípicos en el estrato basal sobre un fondo de elastosis solar. Los melanocitos atípicos solitarios y anidados proliferan a lo largo de la zona de unión dermoepidérmica. La afectación folicular es una característica histopatológica presente en el 95,8% de los LM, como muestra un estudio de 2019 publicado en JAAD [12].

Resumen

Las tasas de incidencia del lentigo maligno (LM) y de los tumores melanocíticos en general han aumentado considerablemente en los últimos años.
La escisión quirúrgica sigue considerándose la primera opción. Como opción de tratamiento tópico fuera de indicación, el inmunomodulador imiquimod también tiene un buen historial con altas tasas de aclaramiento [1,5].
En un estudio a largo plazo de Papanikolaou et al. En 2019, el imiquimod logró un aclaramiento del 72% durante el periodo de seguimiento de 4,1 años (n=33) [6].
También como neoadyuvante antes de la escisión quirúrgica, la conclusión sobre el imiquimod es positiva: Donigan et al. 2018 informan de una tasa de recurrencia del 3,9% en un periodo de seguimiento de 5,5 años [8].

Literatura:

Cosgarea R: Lentigo maligno. Prof. Dra. Rodica Cosgarea, Congreso de la EADV, Madrid, 11.10.2019.
DeWane ME : JAAD 2019; 81 (3): 823-833.
Guitera P, et al: Australas J Dermatol 2019; 60(2): 118-125.
Menzies SW, et al: Melanoma Res 2020; 30(2): 193-197.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Directrices 2. 2018, www.nccn.org
Papanikolaou M, Lawrence CM: Clin Exp Dermatol 2019; 44(6): 631-636.
Swetter SM, et al: J Am Dermatol 2015; 72(6): 1047-1053.
Donigan JM, et al: JAMA Dermatol 2018; 154(8): 885-889.
Duarte AF et al: Dermatología 2018; 234: 37-42.
Tschandl P, et al: Acta Derm Venereol 2017 15;97(10):1219-1224.
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