Menos exacerbaciones con mucolíticos

Los mucolíticos se incluyen en varias directrices como una opción de tratamiento para los pacientes con exacerbaciones frecuentes. Según la GOLD, pueden reducir las exacerbaciones y mejorar ligeramente el estado de salud. Sin embargo, en la actualidad siguen faltando pruebas. Los investigadores lo han investigado en un artículo de revisión y han intentado determinar el efecto real de esta clase de fármacos.

No existe un consenso internacional sobre el lugar de los mucolíticos en el tratamiento de la EPOC. Las directrices de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Europea (ATS / ERS) para prevenir las exacerbaciones afirman: “Para los pacientes con EPOC con obstrucción moderada o grave del flujo aéreo y exacerbaciones a pesar de una terapia inhalada óptima, recomendamos el tratamiento con un mucolítico oral para prevenir futuras exacerbaciones”. Sin embargo, esto sólo se considera una recomendación condicional basada en pruebas de baja calidad. Científicos dirigidos por la Dra. Phillippa Poole, del Departamento de Medicina de la Universidad de Auckland (Nueva Zelanda), analizaron en una revisión Cochrane 38 ensayos aleatorizados y controlados con placebo con un total de 10.377 pacientes adultos que padecían EPOC o bronquitis crónica (15 ensayos investigaron el uso de mucolíticos sólo en enfermos con EPOC, los demás en aquellos con bronquitis crónica, EPOC o ambas) [1]. Esto se basó en una revisión anterior de 2015, también realizada por Poole.

Todos los estudios, excepto cuatro, se describieron como doble ciego. La edad media de los participantes oscilaba entre los 40 y los 71 años. El porcentaje de fumadores actuales o antiguos oscilaba entre el 55% y el 100%. Los estudios considerados tuvieron una duración de entre dos meses y tres años y utilizaron diversos expectorantes, como la N-acetilcisteína (NAC), la carbocisteína y el Erdostein. Los expectorantes se tomaron por vía oral hasta tres veces al día. No se consideró el uso de mucolíticos inhalados. Los objetivos de los estudios eran criterios de valoración como las recaídas de la enfermedad, los ingresos hospitalarios, la calidad de vida, la función pulmonar y los efectos secundarios. Se excluyeron los estudios en pacientes con asma o fibrosis quística, así como los realizados sobre mucolíticos inhalados y combinaciones de mucolíticos con antibióticos y con broncodilatadores, y los estudios sobre desoxirribonucleasas o proteasas.

Reducción de los efectos en estudios recientes

Los mucolíticos aumentan la expulsión de esputo al cambiar las propiedades físicas de las secreciones, por ejemplo, al descomponer los polímeros de mucina, fibrina o ADN de las secreciones respiratorias, haciéndolas menos viscosas. La reducción de la viscosidad facilita la tos y reduce el riesgo de contaminación bacteriana. Los mucolíticos clásicos como la N-acetilcisteína ejercen su efecto despolimerizando las glicoproteínas de mucina mediante una reacción de hidrólisis. Un estudio descubrió que la NAC puede mejorar la función pulmonar, pero existía incertidumbre sobre si esto se debía realmente a su capacidad antioxidante o sucedía debido a otros factores influyentes. Dado que el estrés oxidativo es un mecanismo de refuerzo en la EPOC, esta propiedad de la N-acetilcisteína puede ser útil en la enfermedad respiratoria crónica. Los mucolíticos se administran en combinación con, y no en lugar de, otras terapias para la EPOC como los beta-agonistas inhalados de acción prolongada (LABA) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA).

En casi todos los estudios se observó una tendencia a que los participantes que recibieron mucolíticos tuvieran más probabilidades de no sufrir exacerbaciones. Sin embargo, la heterogeneidad era elevada (I²=62%), por lo que Poole et al. han realizado un análisis de subgrupos post hoc que muestra los resultados de los estudios doble ciego ordenados por año de publicación y subdivididos por década de publicación. En este caso, llama la atención la tendencia de los estudios más recientes a producir resultados más conservadores: los estudios publicados antes de 1990 (OR de Peto 2,34; IC del 95%: 1,97-2,79) y entre 1990 y 1999 (OR de Peto 1,91; IC del 95%: 1,50-2,44) tienen un tamaño del efecto mayor que los publicados entre 2000 y 2009 (OR de Peto 1,24; IC del 95%: 1,01-1,54) o desde 2010 (OR de Peto 1,28; IC del 95%: 1,03-1,59). (Tab. 1). También hay que señalar que de los seis estudios con una adecuada ocultación de la asignación, sólo uno informó de un beneficio notable del tratamiento en la prevención de las exacerbaciones.

Según Poole et al. dos factores podrían ser. Los principales factores que contribuyen a este resultado son la mejora de los diseños de los estudios, de su aplicación y de los informes a lo largo de los años. Además, estudios más recientes han utilizado definiciones más estrictas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por otro lado, la mejora de los cuidados de la EPOC: el tratamiento de la EPOC incluye ahora el apoyo para dejar de fumar, la vacunación, la rehabilitación pulmonar y el uso de corticoesteroides inhalados (CSI), ABAP y anticolinérgicos, que pueden afectar a la frecuencia o gravedad de las exacerbaciones.

No hay diferencias clínicas en la calidad de vida

Aunque las evaluaciones globales del bienestar fueron comunicadas con frecuencia por los participantes y/o los médicos, sólo diez estudios utilizaron instrumentos validados de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en participantes con EPOC. El Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ) se utilizó en nueve de ellos. La puntuación total del SGRQ se obtiene a partir de las puntuaciones en tres subescalas -síntomas, actividades y efectos- para dar una puntuación de 100. Los valores más bajos indican una mejor calidad de vida.

Aunque el resultado agrupado favoreció a los mucolíticos frente al placebo, el intervalo de confianza no incluyó una diferencia (DM -1,37; IC 95% -2,85-0,11; n=2721). Se evidenció una heterogeneidad considerable entre los estudios (I²=64%). Este efecto no cumple la diferencia mínima clínicamente importante de 4 unidades en el SGRQ, sin embargo, no se pueden evaluar los efectos de los mucolíticos a nivel poblacional sin realizar un análisis de respuesta, explican los autores. Esto no era posible hasta ahora.

Reforzar los resultados anteriores

Para los investigadores, los resultados de su revisión refuerzan las investigaciones anteriores que indican que los participantes a los que se administra un mucolítico durante una media de nueve meses tienen más probabilidades de no sufrir exacerbaciones durante ese tiempo. Los mucolíticos pueden asociarse a una reducción del deterioro de aproximadamente medio día por participante al mes.

Con la incorporación de estudios más recientes, cada vez hay más certeza de que los mucolíticos no tienen un impacto significativo en el deterioro de la función pulmonar ni en la mortalidad. Sin embargo, Poole y sus colegas señalan que algunos de los resultados sólo pueden interpretarse con especial precaución debido a la heterogeneidad.

Los análisis de su revisión sugieren que los mucolíticos pueden influir además en la duración y gravedad de las exacerbaciones que se produzcan, así como en la probabilidad de tomar antibióticos. Los datos de cuatro estudios sugieren que los mucolíticos se asocian a una reducción de las tasas de hospitalización. Sería útil, dicen los autores, que futuros estudios examinaran este resultado, ya que es aquí donde se producen la mayoría de los costes de las enfermedades más graves. Pocos otros tratamientos farmacológicos reducen la hospitalización en la misma medida.

Literatura: