La sinusitis es una de las enfermedades infecciosas más comunes en niños y adultos y a menudo se recetan antibióticos. Sin embargo, a diferencia de la rinosinusitis crónica, los antibióticos rara vez son necesarios para la forma aguda de esta enfermedad.
La directriz actual de la Sociedad Alemana de Otorrinolaringología distingue entre enfermedad aguda, aguda recurrente y crónica [1]. Se habla de rinosinusitis aguda cuando los síntomas típicos de una inflamación de las mucosas de la zona de la nariz y los senos persisten durante un periodo de hasta doce semanas. En la rinosinusitis recurrente, se producen episodios agudos repetidos al menos cuatro veces al año, mientras que los síntomas remiten por completo. En la rinosinusitis crónica, los síntomas duran más de doce semanas por definición, aunque no son infrecuentes los cursos que duran años. Se distingue entre rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCsNP) y sin pólipos nasales (RSCsNP).
La rinosinusitis aguda suele ser vírica y autolimitada
La inflamación aguda suele producirse en el curso de infecciones del tracto respiratorio superior, cuando la hinchazón de las membranas mucosas impide el drenaje de las secreciones de los senos paranasales. Las quejas típicas de un episodio agudo de rinosinusitis incluyen obstrucción nasal, secreción anterior y/o posterior, dolor facial, alteraciones olfativas. Los síntomas opcionales incluyen fiebre y/o dolor de cabeza. A menudo es una causa vírica de enfermedad en el contexto de una infección vírica de las vías respiratorias superiores [2]. Se calcula que la rinosinusitis bacteriana sólo está presente entre el 0,5% y el 2% de los casos [2]. No obstante, a menudo se prescriben antibióticos. El uso innecesario de antibióticos favorece el desarrollo de resistencia a los mismos [3].
En los siguientes enlaces encontrará una descripción general de los virus de la gripe más comunes y de algunos otros virus respiratorios: Página principal del Grupo de Trabajo sobre la Gripe: https://
influenza.rki.de, Respvir(https://rvdev.medical-dpc.com/inhalte/start-viren.html). En la temporada de invierno 2018/2019, los virus de la gripe representaron hasta el 40% y los rinovirus hasta el 20% en Europa, dependiendo de la estación [3].
Sólo en raras ocasiones es necesaria la administración parenteral de antibióticos para la rinosinusitis aguda vírica [3]. Sin embargo, en los cursos agudos no complicados, los antibióticos no están indicados. En entre el 60% y el 80% de los cursos agudos, los afectados están libres de síntomas en dos semanas sin terapia, y después de cuatro semanas esta tasa llega al 90% [4]. Con el fin de prevenir las complicaciones y reducir el sufrimiento, en las actuales directrices s2k [1] se recomiendan las siguientes opciones de tratamiento sintomático: Descongestionantes (sin cloruro de benzalconio, duración de la aplicación máx. 10 días), analgésicos, aplicaciones locales de corticosteroides, enjuagues salinos, aplicaciones/inhalaciones de calor, Sinupret® eXtract [5], extractos de eucalipto. Los antibióticos sólo deben prescribirse para la rinosinusitis aguda (recurrente) en pacientes con factores de riesgo específicos y evidencia de complicaciones (Visión general 1).
Opciones de tratamiento para la rinosinusitis crónica
Si los síntomas de la rinosinusitis persisten durante meses, progresan a una fase crónica debido a la obstrucción gradual causada por el aumento de la formación de tejido [3]. Los posibles patógenos bacterianos de la CRSwNP y la CRSsNP son: S. aureus, enterobacterias, seguidas de neumococos y Haemophilus influenzae. En pacientes con fibrosis quística, debe tenerse en cuenta la P. aeruginosa [3]. El diagnóstico no es clínico, sino que requiere imágenes transversales y/o endoscopia. La derivación al especialista está indicada en caso de pólipos unilaterales en la cavidad nasal, hemorragias nasales, dolor intenso, inflamación orbitaria o prefrontal, alteraciones visuales, asimetría adquirida del tercio medio facial o de los ojos, y cuando hay entumecimiento en la zona del trigémino [3]. Puede que haya que plantearse un examen microbiológico. En cuanto a las comorbilidades, la rinosinusitis crónica se asocia a menudo con el asma, especialmente en la intolerancia al AAS.
Las actuales directrices s2k recomiendan las siguientes opciones de tratamiento farmacológico [1]: Los descongestionantes no deben utilizarse en la rinosinuitis crónica para evitar el riesgo de desarrollar una rinitis medicamentosa. Los corticosteroides tópicos deben utilizarse tanto en la RSCNP como, respectivamente, especialmente en la RSCNP; en casos individuales puede considerarse una terapia con corticosteroides sistémicos. Si las formas establecidas de terapia fracasan, pueden utilizarse productos biológicos seleccionados en casos individuales de PCRSE. En pacientes con síndrome NERD confirmado (enfermedad resipratoria exacerbada por AINE, síndrome de intolerancia a los analgésicos) y CRSwNP, debe administrarse un tratamiento de desactivación adaptativa si aparecen pólipos recurrentes. La directriz s2k hace las siguientes recomendaciones sobre el tratamiento antibiótico de la rinosinusitis crónica [1] (resumen 2) : En la RSCsNP, debe considerarse el uso prolongado de claritromicina si fracasa la terapia estándar. En casos individuales, se ha demostrado que la eritromicina y la roxitromicina mejoran los hallazgos y la calidad de vida. No debe utilizarse azitromicina. En la PNRSC, puede considerarse la terapia prolongada con doxiciclina en caso de poliposis recurrente. No se recomienda el uso de eritromicina, azitromicina y roxitromicina en la CRSwNP . Los antibióticos tópicos no deben utilizarse en pacientes con rinosinusitis crónica.
Si la terapia conservadora no conduce a una mejora (permanente) de los síntomas o existe riesgo de complicaciones como la inflamación purulenta de las regiones vecinas, las directrices actuales de la s2k recomiendan la terapia quirúrgica una vez agotadas las medidas medicinales [1]: En la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales, las constricciones o la mucosa enferma y los pólipos se extirpan mediante un endoscopio. La dilatación con balón consiste en utilizar un catéter para introducir un balón e inflarlo lentamente en la entrada de los senos para ensanchar las aberturas estrechadas. En algunos casos, el tejido inflamatorio de la mucosa también puede eliminarse mediante tratamiento con láser.
Biológicos para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCrNP)
En la CRSwNP, las tasas de recidiva también son muy elevadas tras la cirugía de los senos paranasales. Alrededor del 25-50% de los pacientes sufren una recidiva postoperatoria. Esta tasa es considerablemente mayor si se incluye a quienes presentan factores de riesgo como el asma o la intolerancia a la aspirina. La elevada tasa de recaídas también se aplica a los pacientes que ya se han sometido a varias operaciones. Con respecto a la terapia farmacológica estándar, los efectos secundarios son problemáticos con el uso a largo plazo de esteroides orales. En la CRSwNP grave, el tratamiento con biológicos ha demostrado ser eficaz, al contrario que en la CRSsNP. La Agencia Europea del Medicamento ha decidido aprobar el dupilumab para esta indicación a finales de 2019 [7]. Es el primer anticuerpo monoclonal aprobado en la UE para esta indicación. El dupilumab bloquea específicamente los mediadores inflamatorios alérgicos IL4 e Il13, que suelen estar implicados en la CRSwNP. El anticuerpo monoclonal inhibe el crecimiento de los pólipos y despeja las vías respiratorias. En adultos con RSC-NP grave, Dupixent® puede utilizarse como complemento en la UE tras un tratamiento sin éxito con la terapia convencional. La aprobación de la EMA se basa en los ensayos de fase III SINUS-24 y SINUS-52, en los que dupilumab 300 mg cada quince días demostró ser significativamente superior al tratamiento estándar (corticosteroides intranasales) en comparación con placebo más esteroides [6].
Es posible que otro biológico reciba la autorización de comercialización en un futuro próximo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) ha aceptado la solicitud de autorización de comercialización suplementaria para el preparado Xolair® (omalizumab) [7]. La solicitud se basa en los resultados de los estudios de fase III POLYP 1 y POLYP 2 de Xolair® en adultos con rinosinusitis crónica con pólipos nasales que han tenido una respuesta inadecuada a los corticosteroides intranasales. Si se aprueba, Xolair® sería el primer anticuerpo que proporciona alivio de los síntomas reduciendo el tamaño de los pólipos nasales. Al parecer, la decisión de las autoridades estadounidenses se espera para el tercer trimestre de 2020. Xolair® ya está aprobado en la UE y EE.UU. para diversas indicaciones para el tratamiento de la inflamación alérgica. El mecanismo de acción de Xolair® es un bloqueo de la inmunoglobulina E (IgE), un mediador inflamatorio importante en los procesos alérgicos.
Literatura:
- AWMF: Directriz S2k Rinosinusitis de la DGHNO y DEGAM, registro AWMF nº. 017/049 y 053-012 www.awmf.org
- Lemiengre MB, et al: Antibióticos para la rinosinusitis aguda diagnosticada clínicamente en adultos. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2012, Número 10, Art. Nº: CD006089.
- Abele-Horn M: Infecciones en la región de la cabeza y el cuello. En: Diagnóstico de infecciones y terapia antibiótica oral en adultos. Una guía para el sector ambulatorio. Bayrisches Landesamf für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit 2019, pp 28.
- Fokkens WJ, et al: EPOS 2012: Documento de posición europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales 2012. Resumen para otorrinolaringólogos. Rinología 2012; 50: 1-12.
- Sinupret® eXtract, www.sinupret-extract.de
- EMA: aprobación de Dupilumab para la rinosinusitis crónica con pólipos nasales, www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dupixent-epar-product-information_de.pdf
- Novartis: Novartis anuncia la aceptación de la solicitud de la FDA de Xolair® (omalizumab) para el tratamiento de pólipos nasales. www.pharma.us.novartis.com/news/media-releases, 11.12.2019.
PRÁCTICA GP 2020; 15(4): 32-33
