El síndrome de Parkinson es una de las enfermedades neurodegenerativas más comunes. Síntomas como las limitaciones en el control del movimiento se basan en una pérdida de células nerviosas en las zonas afectadas del cerebro. Una terapia eficaz contra el Parkinson es compleja y debe adaptarse a las circunstancias individuales del paciente.
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo progresivo del movimiento causado principalmente por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra pars compacta. Las principales manifestaciones clínicas son la acinesia, la rigidez muscular y el temblor en reposo. Además, suele haber alteraciones de la postura y de los reflejos posturales. En el curso posterior, pueden añadirse síntomas cognitivos y psiquiátricos (Tab. 1). Las neuronas SNpc predominantemente afectadas en el síndrome de Parkinson (SP) se proyectan al cuerpo estriado. Como resultado de su degeneración, se desarrolla allí una deficiencia de dopamina. Clínicamente, la PS se manifiesta cuando alrededor del 50% de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra han perecido, o el contenido de dopamina estriatal se ha reducido en un 70-80%. Alrededor de 10 millones de personas en todo el mundo están afectadas por esta enfermedad. En Suiza hay más de 15.000, y la tendencia va en aumento. Afecta principalmente a personas mayores de 65 años, con una incidencia y prevalencia crecientes en la tercera edad. Después de la demencia de Alzheimer, la PS es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común.
Básicamente, la enfermedad puede dividirse en cuatro grupos (Tab. 2) . En el caso de la PS idiopática más común, las causas exactas siguen sin estar claras. Se supone una combinación de influencias genéticas, medioambientales, de estilo de vida y epigenéticas. En raras ocasiones, la enfermedad puede remontarse a un defecto genético específico. Hasta ahora, se han identificado tres genes causales del Parkinson para la PS monogénica (Tab. 3). Los cambios más frecuentes se producen en la LRRK2. Estos pacientes son clínicamente indistinguibles de la PS idiopática. Sin embargo, si los síntomas aparecen en pacientes antes de los 40 años, primero deben someterse a pruebas para detectar cambios patológicos en el gen Parkin o PINK1.
Curso individual
La forma en que se manifiesta la enfermedad y la progresión varían mucho de un individuo a otro. Por regla general, la PS comienza de forma insidiosa con síntomas que no siempre están claramente diferenciados. Los primeros síntomas típicos son temblores en una mano, así como un aumento de los calambres, molestias al caminar, apatía o incluso trastornos del sueño. Con el aumento de la pérdida de células, las quejas se intensifican. Los pasos se hacen más pequeños, las tareas de motricidad fina se vuelven cada vez más difíciles y el habla se vuelve más arrastrada. La observación de los cambios en los síntomas a lo largo de un periodo de tiempo es esencial para el diagnóstico, ya que éste se realiza principalmente de forma clínica en la PS idiopática. Para ello, deben ser detectables la bradicinesia y al menos un síntoma adicional (temblor, rigidez o inestabilidad postural). La PS atípica también se diagnostica en función de criterios clínicos. Para ello son especialmente importantes los síntomas de alerta, como la falta de respuesta a dosis elevadas de L-dopa, los signos cerebelosos, la antecolitis pronunciada o la disfagia marcada. Sin embargo, la tasa de error es muy elevada, del 30%. Hasta ahora, el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse patológicamente mediante una biopsia del tejido cerebral. Sin embargo, para poder iniciar una terapia adecuada, sería importante diferenciar las distintas formas en las primeras fases de la enfermedad.
Gestión eficaz de la terapia
La terapia de un PS debe ser oportuna, adecuada a la edad y eficaz. Dependiendo de la edad, la duración de la enfermedad y la situación social, deben tratarse los trastornos motores y/o autonómicos, así como los síntomas conductuales. Además, se debe mantener la independencia y, por tanto, la calidad de vida, y prevenir la necesidad de cuidados. Deben evitarse las enfermedades secundarias concomitantes, las complicaciones motoras y no motoras y los efectos secundarios dopaminérgicos. Hasta la fecha, la enfermedad no tiene cura. Sin embargo, los síntomas son fácilmente tratables, sobre todo en las primeras fases.
El pilar principal es la intervención farmacológica. Para ello se dispone de diferentes medicamentos, que pueden adaptarse individualmente a la situación del paciente. La levodopa (L-dopa) se considera el patrón oro. El organismo la absorbe en las células nerviosas, donde se convierte en dopamina. Especialmente al principio de la enfermedad, los síntomas pueden mejorar significativamente. En el transcurso, sin embargo, pueden producirse desgastes y fluctuaciones de encendido y apagado. En combinación con la carbidopa, puede administrarse directamente en el intestino delgado a través de una bomba. Esto mantiene constante la concentración de la sustancia activa en la sangre. Puede producirse discinesia como efecto secundario, cuya frecuencia y gravedad pueden aumentar con el tratamiento continuado. Por ello, los agonistas dopaminérgicos son muy populares entre los pacientes menores de 70 años. También pueden compensar la falta de dopamina en el cerebro y reducir así las molestias típicas. Al ser comprimidos de liberación sostenida, liberan la sustancia activa de forma uniforme a lo largo del día. Especialmente al principio del tratamiento, pueden aparecer efectos secundarios como dolor abdominal, náuseas o somnolencia.
Los inhibidores de la MAO-B o de la COMT se administran casi siempre en combinación con la L-dopa, ya que prolongan su efecto. Estos inhibidores bloquean las enzimas monoaminooxidasa-B (MAO-B) o catecol-O-metil transferasa y garantizan que la dopamina se descomponga más lentamente en el cerebro. Dado que los inhibidores de la COMT pueden causar daños hepáticos, está indicado un seguimiento regular. La muerte celular también desequilibra la sustancia mensajera glutamato. Los antagonistas NMDA inhiben la acción del exceso de glutamato, por lo que pueden reducirse los movimientos excesivos como el temblor. Durante el tratamiento, los síntomas pueden incluir trastornos del sueño, edema en las piernas, inquietud interior o confusión. Los anticolinérgicos también influyen en las sustancias mensajeras corriente abajo de la dopamina. La acetilcolina contribuye además a la deficiencia de dopamina por su exceso. Esto amortigua los temblores, reduce la rigidez muscular y calma el sistema nervioso autónomo. Sin embargo, pueden producirse sequedad de boca, ardor de estómago, somnolencia, delirio y reacciones alérgicas.
Medidas quirúrgicas y terapias concomitantes
La estimulación cerebral profunda ha dado buenos resultados en algunos casos graves, sobre todo cuando se trata de un temblor sobre el que sólo se puede influir de forma inadecuada con la farmacoterapia. Cuando se inhibe la función de una zona específica, en lo más profundo del cerebro, el resultado es una mejora de uno o más síntomas. Por ejemplo, inactivar parte del tálamo es muy eficaz contra el temblor; eliminar el núcleo pálido interno ha demostrado controlar la discinesia; y la intervención sobre el núcleo subtalámico promete incluso mejorar todos los síntomas motores del Parkinson. Mediante la implantación de un generador de impulsos en el cerebro, es posible la estimulación permanente de la región cerebral enferma. Sin embargo, este método sólo es adecuado para un pequeño porcentaje de todas las personas con Parkinson, por lo que la selección de los candidatos desempeña un papel fundamental. El voltaje utilizado también puede causar alteraciones visuales y del habla, hormigueo o entumecimiento y problemas de equilibrio.
Las terapias de acompañamiento deben tener como objetivo principal el fortalecimiento de los músculos, así como del sistema musculoesquelético. La fisioterapia puede ayudar a fortalecer y mantener la movilidad, la coordinación y el equilibrio. Esto implica ejercicios de respiración y estiramientos, entrenamiento de fuerza, de equilibrio y en cinta rodante, e incluso el uso de ayudas para caminar. La terapia ocupacional, la logopedia y el asesoramiento psicológico también pueden ayudar a mantener la independencia el mayor tiempo posible. En logopedia, por ejemplo, se puede influir positivamente en todos los problemas de comunicación, como la voz suave, el habla arrastrada, pero también la reducción de las expresiones faciales y la salivación.
Para saber más:
- Borsche M, Klein CH: Enfermedad de Parkinson. genética médica 2018; 30: 267-273.
- www.swissneuro.ch/parkinsonkrankheit (última consulta: 16.01.2020)
- www.parkinson.ch/index.php?id=181 (última consulta: 16.01.2020)
- Directriz S3 Enfermedad de Parkinson idiopática www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-010.html (última consulta: 16.01.2020)
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2020; 18(1): 24-26
