Cirugía oncológica: ayer, hoy y mañana

Los abordajes mínimamente invasivos y asistidos por robot, la interdisciplinariedad y la centralización han cambiado el tratamiento quirúrgico de los pacientes tumorales en los últimos años. La estancia en el hospital también puede optimizarse. Revisión de los avances de los últimos años.

La extirpación quirúrgica del tumor siempre ha sido una parte esencial del tratamiento del cáncer. Para muchos tumores malignos, el control local que puede conseguirse con ello es el único punto de partida para una curación duradera. En este contexto, en los primeros años se intentó a menudo mejorar los resultados aumentando la radicalidad de la operación. Esto significaba a menudo mutilar las operaciones sin tener en cuenta las opciones de preservación de la función. Esto también se asoció a un aumento de la morbilidad o incluso de la mortalidad.

Sin embargo, los resultados oncológicos fueron insuficientes en muchos casos. Sólo la comprensión cada vez mayor de los mecanismos de la metástasis y la constatación de que muchos cánceres ya pueden considerarse enfermedades sistémicas en el momento del diagnóstico han permitido establecer conceptos de terapia multimodal. En muchos casos, fue posible reducir al mismo tiempo la radicalidad quirúrgica sin comprometer los resultados. Esto se hace evidente en el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos. La combinación de cirugía y radiación ha sustituido en gran medida a la amputación como terapia quirúrgica (Fig. 1).

La creciente comprensión de la enfermedad y la innovación son cruciales para el cambio

Ningún otro ejemplo ilustra tan claramente los cambios en las estrategias de tratamiento quirúrgico e interdisciplinario como el carcinoma de mama. El desarrollo de las técnicas quirúrgicas abarca desde la mastectomía radical según Rotter-Halsted hasta la tumorectomía selectiva asistida radiológicamente con la mayor preservación posible del tejido mamario y la reconstrucción quirúrgica plástica simultánea. El concepto de “ganglio centinela”, que se introdujo en la década de 1990, primero en el melanoma y después también en el carcinoma de mama, permite ahora mejorar la estadificación de los ganglios linfáticos axilares con una morbilidad reducida.

Este cambio del papel de la cirugía en el concepto de tratamiento no se basa, por supuesto, únicamente en la mejora de la técnica quirúrgica. El requisito previo básico es, por un lado, la comprensión cada vez mejor de la biología tumoral en los distintos estadios de la enfermedad junto con unas posibilidades de diagnóstico notablemente mejoradas. Además, los avances en la terapia sistémica en forma de quimioterapia, terapia hormonal y, más recientemente, inmunoterapia han permitido enormes progresos, al igual que los avances tecnológicos en radioterapia.

La oncología quirúrgica siempre está marcada también por los avances de la cirugía en general. De entre la multitud de avances en la tecnología quirúrgica y la mejora de los conceptos interdisciplinarios de tratamiento, a continuación se destacarán algunos aspectos que también han cambiado la terapia quirúrgica de los pacientes con tumores.

Cirugía mínimamente invasiva

Uno de los principales avances tecnológicos de la cirugía en las últimas décadas ha sido la introducción de la cirugía mínimamente invasiva. El objetivo principal es reducir el trauma quirúrgico y acelerar así la recuperación del paciente con menos morbilidad. Sin embargo, esto se vio contrarrestado por la preocupación de que esta técnica comprometiera la calidad oncológica de la operación. En concreto, se temía un menor número de ganglios linfáticos extirpados y una mayor tasa de resecciones incompletas (R1/R2). Esta cuestión se ha estudiado mejor en el carcinoma colorrectal. En la actualidad, un gran número de estudios prospectivos internacionales de alto nivel (por ejemplo, CLASSIC, COLOR) han demostrado claramente que la cirugía mínimamente invasiva es al menos equivalente a la cirugía abierta en términos de resultados del tratamiento oncológico. Ahora también se dispone de datos análogos para otras entidades tumorales como el carcinoma gástrico o esofágico. Hoy en día puede asumirse que, con los conocimientos quirúrgicos adecuados, la elección de la técnica quirúrgica no influye negativamente en la calidad del tratamiento. Y especialmente en el cáncer de esófago, la reducción de la morbilidad en comparación con la cirugía abierta tiene una enorme importancia. Por ello, la esofagectomía toracoscópica mínimamente invasiva se ha convertido en un procedimiento estándar en la mayoría de los centros.

Cirugía asistida por robot

El desarrollo de la cirugía asistida por robot avanza en la misma dirección. Está firmemente establecida en la cirugía del cáncer de próstata desde hace años. A pesar de la preocupación por el aumento de los costes, esta técnica se utiliza cada vez más para otras operaciones oncológicas. No se trata en absoluto de un supuesto progreso a través de la tecnología de lo factible. La mayor libertad de movimientos gracias a la mejora de los manipuladores y las representaciones ópticas superiores en regiones anatómicas confinadas (resección rectal, resección esofágica) son ventajas que muchos cirujanos asumen para esta técnica. Y los avances previstos con la integración de opciones de navegación (por ejemplo, guiada por fluorescencia) y la superposición virtual de la anatomía en tiempo real con los datos de las imágenes seccionales serán otras de las ventajas de esta tecnología.

Ampliación de los límites quirúrgicos

La mejora de las técnicas quirúrgicas y la interacción con la anestesia moderna y la medicina intensiva permiten ampliar constantemente los límites de la cirugía. Los avances de la cirugía hepática moderna bajo la influencia de la experiencia adquirida con la cirugía de trasplante hacen posible que incluso a los pacientes con metástasis hepáticas extensas se les pueda practicar una resección curativa en algunos casos. En la actualidad, se utilizan con regularidad las resecciones hepáticas ampliadas, las resecciones en varias fases tras la embolización de la vena porta, así como las combinaciones de resecciones y procedimientos ablativos (ablación por radiofrecuencia o crioterapia). Especialmente en estos pacientes, a menudo se lleva a cabo una estrecha coordinación interdisciplinar con oncología para conseguir primero la remisión del tumor mediante terapia sistémica, lo que después hace que la resección siga siendo posible (Fig. 2).

La cirugía extensiva en situaciones metastásicas solía considerarse obsoleta. Basándose en los resultados de la citorreducción tumoral radical del peritoneo en el pseudomixoma, podría demostrarse que también es una opción terapéutica eficaz para las enfermedades carcinomatosas con carcinomatosis peritoneal. Sin embargo, el requisito previo es que la cirugía citorreductora consiga liberar el tumor macroscópicamente o que sólo queden nódulos tumorales muy pequeños. La combinación con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) (Fig. 3) puede controlar la carga tumoral restante, a veces durante un periodo de tiempo más prolongado. Tras la resección completa del tumor por carcinomatosis peritoneal de carcinoma colorrectal, se han descrito tasas de supervivencia a 5 años de hasta el 40%, lo que se corresponde con los resultados tras la resección de metástasis hepáticas.

Centralización

Los estudios exhaustivos de los datos hospitalarios podrían mostrar una correlación clara entre el número de casos y la calidad de los resultados, medida por la mortalidad tras la cirugía. Esto se refiere tanto al número absoluto de pacientes tratados y operados en un hospital con un diagnóstico específico como al número de casos de cirujanos individuales. Además, existen conexiones claras con las condiciones infraestructurales y los procesos de tratamiento (rendimiento del equipo). Así pues, en principio, se dan las condiciones para mejorar los resultados quirúrgicos mediante medidas de centralización con una reducción de la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Basándose en esta argumentación, en Suiza también se están regulando importantes operaciones de relevancia oncológica bajo el epígrafe de HSM (medicina altamente especializada). Se trata de resecciones hepáticas y pancreáticas, resecciones esofágicas y también operaciones rectales profundas. Sin embargo, además de una centralización puramente numérica, es de gran importancia que los hospitales correspondientes coordinen los tratamientos oncológicos en una sólida red interdisciplinar. Sólo de esta manera se pueden conseguir realmente los resultados esperados de estas medidas.

Estancia hospitalaria optimizada

Bajo la palabra clave “cirugía rápida”, en los años 90 se desarrollaron conceptos para acelerar la recuperación de los pacientes tras las operaciones. El objetivo era acortar la estancia postoperatoria y reducir la tasa de complicaciones. Por supuesto, esto también va asociado a una reducción de los costes. El contenido esencial de estos programas, ahora conocidos como ERAS (“recuperación mejorada tras la cirugía”), es un enfoque multidisciplinar con una vía estandarizada para el paciente. Especialmente en el campo de la cirugía de colon, pueden lograrse mejoras si se siguen una serie de criterios basados en la evidencia. Los factores más importantes en este caso son la cirugía mínimamente invasiva en la medida de lo posible, evitar las sondas gástricas y los drenajes, evitar la analgesia basada en la morfina, la restricción intraoperatoria de líquidos, la movilización rápida de los pacientes en el postoperatorio y la ingesta de alimentos sin restricciones incluso después de las resecciones intestinales. La educación preoperatoria y la participación de los pacientes en este programa son al menos igual de importantes. Para ello, son acompañados antes y después de la operación por personal de enfermería especialmente formado. Con la ayuda de este protocolo de tratamiento estructurado, por ejemplo, la duración de la estancia postoperatoria tras la resección de colon pudo reducirse en cinco días en nuestra clínica. Además de la cirugía colorrectal, existen ahora programas ERAS establecidos para una serie de procedimientos importantes y complejos, como las resecciones esofágicas y pancreáticas.

Interdisciplinariedad

Sin embargo, un requisito previo crucial para la oncología quirúrgica moderna, aparte de la aplicación de técnicas quirúrgicas avanzadas, es sobre todo un alto nivel de comprensión de los resultados en oncología que sólo puede lograrse sobre una base interdisciplinar. Los conceptos de terapia neoadyuvante, tal y como se utilizan hoy en día para una variedad de tumores malignos como el carcinoma esofágico y gástrico, el carcinoma rectal, la cirugía del sarcoma y otros tumores, plantean exigencias especiales a la cirugía. Sólo mediante una estrecha coordinación interdisciplinar y una técnica quirúrgica cuidadosa es posible lograr buenos resultados con bajas tasas de complicaciones incluso en estos pacientes.

La cirugía también requiere a menudo un enfoque multidisciplinar, que debe ser algo natural para los oncólogos quirúrgicos de hoy en día. Ya no puede tratarse de la visión de “uno lo hace todo”. Más bien, las competencias deben agruparse para los pacientes. Las intervenciones complejas como la citorreducción tumoral multivisceral en el carcinoma de ovario, las resecciones de sarcomas retroperitoneales e intraabdominales, las operaciones oncoplásticas en el carcinoma de mama, la resección y la reconstrucción plástica en los sarcomas óseos y de partes blandas también requieren, por tanto, unas infraestructuras adecuadas.

Mensajes para llevarse a casa

La oncología quirúrgica siempre está marcada también por los avances de la cirugía en general.
Los abordajes mínimamente invasivos y asistidos por robot, pero también la interacción con la anestesia y los cuidados intensivos modernos, la interdisciplinariedad y las medidas de centralización (con la correspondiente reducción de la morbilidad y la mortalidad perioperatorias) han cambiado la terapia quirúrgica de los pacientes tumorales.
Las estancias hospitalarias pre y postoperatorias también pueden optimizarse bajo el término ERAS (“recuperación mejorada tras la cirugía”) con una menor duración de la estancia y menores tasas de complicaciones.

Para saber más:

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