El número de personas que padecen diabetes sigue aumentando. Según una estimación de la Federación Internacional de Diabetes, aproximadamente 592 millones de personas se verán afectadas en 2035. Esta enfermedad está asociada a un mayor riesgo de mortalidad, sobre todo si no se trata adecuadamente. Una visión práctica de la mejor estrategia de terapia individual posible.
El número de pacientes que padecen diabetes sigue aumentando. Según una estimación de la Federación Internacional de Diabetes, el número de personas afectadas pasará de 382 millones en 2013 a 592 millones en 2035 en todo el mundo [1]. La enfermedad está asociada a un mayor riesgo de mortalidad. Por ejemplo, una persona de 50 años con diabetes pierde una media de seis años de vida en comparación con una persona sana, gran parte de ellos debido a enfermedades cardiovasculares [2]. Con terapias cada vez más eficaces y adaptadas individualmente, se intenta contrarrestar este riesgo. En 2008, se demostró que los pacientes de 55 años con diabetes de tipo 2 y microalbuminuria pueden beneficiarse de una terapia intensificada de la diabetes con múltiples combinaciones de fármacos y ajustes del estilo de vida. La incidencia de mortalidad disminuyó un 46% en el grupo de intervención (p=0,02) [3]. A partir de estos datos, está claro que un enfoque terapéutico exitoso es un enfoque multimodal. En función de la constelación de hallazgos, el concepto general incluye dejar de fumar, reducción de lípidos con estatinas, control de la presión arterial con inhibidores de la ECA/sartanes, prevención secundaria con aspirina en presencia de enfermedades cardiovasculares y, por supuesto, tratamiento de la diabetes.
Paso a paso
Muchos médicos aún rehúyen intensificar la terapia de la diabetes, pero un concepto terapéutico exitoso puede desarrollarse sobre la base de tres pasos, según el Prof. Dr. Roger Lehmann, Jefe de Diabetología de la Clínica de Endocrinología, Diabetología y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Zúrich.
Paso 1: Fijar el objetivo individual de HA1c
Paso 2: Determinar la mejor terapia individual: preferencias personales y prioridades médicas
Paso 3: Piense en términos de clases de sustancias – utilice el fármaco con las mejores pruebas.
Además de los hallazgos clínicos, los deseos del paciente también son decisivos para el éxito de la planificación y la aplicación de la terapia. Las siguientes afirmaciones se hacen a menudo desde el punto de vista del paciente:
- la ausencia de hipoglucemia
- Evitar el aumento de peso
- preferencia por la administración oral en lugar de la inyección
- es preferible una administración semanal que diaria.
- El menor número posible de comprimidos necesarios en total (se prefiere la terapia combinada)
Tener en cuenta estas preferencias personales es crucial para mantener la motivación del paciente y, por tanto, para el éxito de la terapia dirigida.
Cuatro preguntas importantes
Además de las preferencias personales, las circunstancias clínicas son un factor igualmente importante a tener en cuenta a la hora de determinar la medicación para la diabetes. Para determinar la mejor terapia individual, el Prof. Lehmann entregó a los clínicos un catálogo compuesto por cuatro preguntas.
En primer lugar, debe aclararse si existe una deficiencia de insulina . Esto se manifiesta por una hiperglucemia sintomática, que se manifiesta clínicamente como poliuria, polidipsia, pérdida de peso y déficit de volumen; en el peor de los casos, existe riesgo de descompensación metabólica. Si este es el caso, el paciente necesita insulina. Básicamente, hay diferentes regímenes entre los que elegir, desde el principio básico en bolo, pasando por la insulina mixta con componentes de acción corta y prolongada, hasta la combinación de insulina mixta y AR GLP-1. Según el ponente, debería favorecerse la insulina mixta y, en concreto, Tresiba en el sentido del escalón 3, ya que es superior a la insulina estándar anterior, Lantus, en cuanto a evitar la hipoglucemia grave y nocturna y reducir los 3 puntos MACE (acontecimientos cardiovasculares adversos mayores). En caso necesario, la insulina también puede administrarse sólo temporalmente y posiblemente interrumpirse en el curso de la terapia individual de la diabetes mellitus de tipo 2.
La segunda cuestión clínica gira en torno a la tasa de filtración glomerular (TFG ). Con un FG <30 ml/min, deben administrarse inhibidores de la DPP-4 y, si es necesario, insulina basal adicional. Sin embargo, esta combinación es un compromiso, ya que puede provocar hipoglucemia y aumento de peso. Entre los inhibidores de la DPP-4, es preferible la linagliptina, ya que no requiere un ajuste de la dosis con la TFG mencionada.
Con un FG entre >45-60 ml/min, se recomienda en primer lugar la metformina, en combinación precoz con inhibidores de SGLT2, o con un IMC >28 kg/m², la combinación con GLP-1 RA. El Prof. Lehmann subrayó que una combinación temprana con una dosis más baja tiene más sentido y suele tener menos efectos secundarios que la monoterapia con un aumento constante de la dosis. Si esta combinación no es suficiente para alcanzar el objetivo definido conjuntamente, también puede añadirse un inhibidor de la DPP-4 o insulina basal o gliclazida como representante de las sulfonilureas. Hay que tener en cuenta que la combinación de varios fármacos con el mismo mecanismo de acción no aporta ninguna ventaja. Por lo tanto, debe evitarse la combinación de AR GLP-1 e inhibidores de la DPP-4. Los AR GLP-1 y los inhibidores de SGLT2 están especialmente indicados para pacientes con una función renal alterada, ya que diversos estudios han demostrado que los fármacos tienen un efecto nefroprotector además de reducir la mortalidad [4–6]. Los inhibidores de SGLT2 tienen la ventaja de que pueden tomarse por vía oral y el coste del tratamiento es inferior al de los agonistas del receptor de GLP-1, que deben inyectarse. El ponente nombró a la empagliflozina entre los inhibidores de SGLT2 y a la liraglutida y la semaglutida en el grupo de los GLP-1RA como los fármacos con las mejores pruebas.
Si la TFG desciende a >30 a <45 ml/min, sólo debe administrarse la mitad de la dosis de metformina.
Además de la cuestión de la función renal, la presencia de enfermedades cardiovasculares también es decisiva para la elección de la medicación. Si esto se puede demostrar, se puede seguir la recomendación terapéutica para una TFG >45-60 ml/min. Incluso en pacientes asintomáticos, es decir, en su mayoría no diagnosticados, este procedimiento apenas cambia. Sólo la terapia de primera línea recibe aquí una opción adicional con la combinación directa de metformina e inhibidores de la DPP-4, además de las opciones de combinación ya mencionadas. La escalada se realiza con gliclazida (sulfonilurea) o insulina basal.
La cuarta pregunta clínica es si el paciente diabético padece insuficiencia cardiaca . Si se afirma , la metformina en combinación con inhibidores SGLT2 es la primera opción.
En el curso, pueden añadirse inhibidores de la DPP-4 o, posteriormente, insulina basal.
En la tabla 1 se ofrece una visión general de los diferentes medicamentos mencionados.
Para llevar a casa
Basándose en los datos disponibles, el Prof. Lehmann subrayó la importancia de los inhibidores de SGLT2 y los GLP 1 AR en el régimen de tratamiento de la diabetes de tipo 2. En grandes estudios de criterios de valoración, se demostró que la empagliflozina (GLP-1 AR) y la liraglutida (inhibidor de SGLT-2) reducen la mortalidad global y cardiovascular, proporcionan nefroprotección y, con el efecto favorable sobre la evolución del peso y el riesgo de hipoglucemia, tienen un beneficio adicional en el contexto de la terapia multifactorial de la diabetes. [4–6]. Antes de iniciar la terapia se debe discutir explícitamente el hecho de que existe un mayor riesgo de desarrollar infecciones urogenitales con los inhibidores de SGLT-2 debido a la glucosuria.
Si los hallazgos clínicos o los deseos del paciente cambian en el curso de la terapia, deberá reconsiderarse el régimen terapéutico establecido. Según el ponente, una intensificación a tiempo de la terapia es crucial para una terapia adecuada. Si esto se retrasa un año y al mismo tiempo se controla mal la glucemia, se produce un aumento significativo de los episodios cardiovasculares [7].
Fuente: Medidays Zúrich, del 4 al 8 de septiembre de 2017
Literatura
- www.idf.org/diabetesatlas, 6ª edición, 2013
- Rao Kondapally Seshasai S, et al: Diabetes mellitus, glucosa en ayunas y riesgo de muerte por causas específicas. N Engl J Med 2011; 364(9): 829-841.
- Gaede P, et al: Efecto de una intervención multifactorial sobre la mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2008; 358(6): 580-591.
- Marso SP, et al: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322.
- Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117-2128.
- Wanner C, et al: Empagliflozina y progresión de la enfermedad renal en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375(4): 323-334.
- Paul SK, et al: El retraso en la intensificación del tratamiento aumenta los riesgos de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. Cardiovasc Diabetol 2015; 14: 100.
CARDIOVASC 2017; 16(5): 36-38
PRÁCTICA GP 2017; 12(10): 36-38
