Medicina complementaria para los efectos secundarios del tratamiento antihormonal

Se han publicado numerosos estudios sobre nuevas opciones de tratamiento de medicina complementaria para los efectos secundarios de las terapias antihormonales. Algunos de los pacientes afectados pueden beneficiarse de las opciones de tratamiento de la medicina complementaria. Estas medidas pueden ayudar a aprovechar de forma óptima el potencial de los tratamientos oncológicos antihormonales.

En 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) pidió un mayor reconocimiento de la medicina complementaria y las terapias naturales y desarrolló un programa con este fin. El entonces director de la OMS, Jonathan Quick, presentó el siguiente plan a la OMS: Debe recopilarse una serie de pruebas sobre la eficacia, la calidad y la seguridad de la naturopatía y la medicina complementaria. El objetivo era complementar la medicina convencional con la medicina complementaria. Las alternativas probadas a los tratamientos convencionales deben ser reconocidas y promovidas por el sistema nacional de salud de cada país.

Este programa de la OMS y otros avances han contribuido a una investigación más intensa sobre los remedios naturales y la medicina complementaria, tanto en investigación básica como en investigación preclínica y clínica. Como resultado de esta investigación, el número de publicaciones científicas en este campo ha aumentado considerablemente. Además de la cantidad, también ha aumentado la calidad de los estudios realizados, cada vez más conforme a los criterios de la medicina basada en la evidencia, reconocible entre otras cosas por la creciente colocación de publicaciones en revistas revisadas por pares con factores de impacto elevados. Así, ha surgido un conjunto creciente de conocimientos serios en el campo de la medicina complementaria y los tratamientos naturistas.

Medicina tradicional y complementaria

Durante mucho tiempo, la llamada medicina basada en la evidencia (MBE) se contrapuso a la medicina complementaria y alternativa (MCA). Entonces se comprendió que la medicina complementaria también puede basarse en pruebas y, por tanto, la base de la polarización entre MBE y CAM ya no existe. Además, se reconoció que la medicina complementaria y la medicina alternativa son dos cosas diferentes y no deben resumirse en un término colectivo (CAM).

Como consecuencia, la OMS abandonó el término colectivo CAM en 2014 e introdujo en su lugar la siguiente nomenclatura: MTC = Medicina Tradicional y Complementaria. Para profundizar en este tema, la OMS ha publicado un programa correspondiente titulado: Estrategia de la OMS para la medicina tradicional 2014-2023 [1].

Cambio en los conceptos de terapia oncológica

Paralelamente a la iniciativa de la OMS, el contenido de los conceptos de terapia oncológica en la medicina ortodoxa ha cambiado significativamente. Esto se aplica en particular a la terapia antihormonal en pacientes con tumores hormono-dependientes, y aquí en particular a pacientes con carcinoma de mama con evidencia de receptores de estrógeno y/o progesterona en el tejido tumoral.

El creciente establecimiento de la terapia endocrina con inhibidores de la aromatasa y el uso cada vez mayor de análogos de la GnRH son una expresión del cambio en los conceptos de tratamiento. La estrategia de prolongar la terapia antihormonal adyuvante (TAA) otros dos años tras cinco años de terapia antihormonal, así como el concepto de prolongar el tratamiento con tamoxifeno de cinco a diez años, también demuestran que la terapia antihormonal ha ganado en importancia.

Asimismo, el “concepto switch” en el sentido de tratar el tamoxifeno y los inhibidores de la aromatasa en secuencias diferentes es una expresión de la mayor diferenciación de las terapias antihormonales.

Terapias antihormonales para el cáncer de mama

El carcinoma de mama es uno de los carcinomas más frecuentes en las mujeres de todo el mundo y uno de los que más contribuyen a las causas de muerte relacionadas con la oncología [2].

Hasta el 75% de las pacientes con cáncer de mama tienen un tumor positivo para receptores génicos y/o receptores de progesterona. Esta es la base de la terapia antihormonal de estas mujeres. Dependiendo de la edad, el estado menopáusico y los hallazgos oncológicos individuales de la paciente, se utilizan diferentes sustancias endocrino-activas en caso de positividad de los receptores.

El más conocido es el tamoxifeno, con el que existe la mayor experiencia hasta la fecha, tanto en pacientes premenopáusicas como posmenopáusicas. Desde hace más de diez años se utilizan los inhibidores de la aromatasa anastrozol, exemestano y letrozol, aprobados para pacientes posmenopáusicas con carcinoma de mama. Además, los análogos de la GnRH para la ablación ovárica se utilizan como terapia antihormonal, dependiendo de la situación clínica. La mayoría de las pacientes con carcinoma de mama son posmenopáusicas en el momento del diagnóstico o están entrando en la menopausia debido a la terapia oncológica sistémica.

Los inhibidores de la aromatasa se han estudiado en ensayos clínicos prospectivos aleatorizados y se han comparado con el tamoxifeno. Esto demostró beneficios en términos de resultados oncológicos del tratamiento, especialmente en pacientes de alto riesgo, cuando se utilizó un inhibidor de la aromatasa en lugar de tamoxifeno [3–6]. También basándose en estos estudios, los inhibidores de la aromatasa se han convertido en un estándar de la terapia antihormonal para pacientes con cáncer de mama posmenopáusico y han sustituido casi por completo al tamoxifeno en esta situación. Con el uso creciente de los inhibidores de la aromatasa en lugar del tamoxifeno, se ha producido un desplazamiento de los efectos adversos (ADE) de la terapia antihormonal hacia los ADE de los inhibidores de la aromatasa, normalmente más intensos desde el punto de vista médico. Esto ha quedado cada vez más claro en los últimos años en las horas de consulta.

Los efectos secundarios de los inhibidores de la aromatasa pueden incluir dolencias musculoesqueléticas y urogenitales. Esto puede limitar gravemente la calidad de vida del paciente, lo que puede llevar a la interrupción de la terapia. El foco principal  suele ser la artralgia.

Inhibidores de la aromatasa y dolencias articulares

Los inhibidores de la aromatasa provocan el síndrome de artralgia asociado a inhibidores de la aromatasa (AIA) en algunas de las pacientes tratadas. Los criterios de este síndrome se resumen en la tabla 1.

Morales et al. [7] describieron en un estudio los cambios intraarticulares y tendosinoviales a corto plazo en el síndrome de artralgia inducido por inhibidores de la aromatasa. En el diagnóstico por resonancia magnética encontraron tendo- y artrosinovitis inflamatorias con engrosamiento sinovial y derrames articulares como correlato de las dolencias.

Lombard et al. [8] evaluaron el AIA como un problema importante con opciones de tratamiento limitadas. Encontraron síntomas musculoesqueléticos en 302 de 370 pacientes encuestadas que tomaban un inhibidor de la aromatasa, lo que corresponde a una tasa del 82%. El 27% de las mujeres con síntomas musculoesqueléticos habían interrumpido la terapia, el 68% de ellas a causa de las molestias. El 81% de los afectados probaron al menos una de las siguientes opciones de tratamiento: 1) medicamentos recetados por un médico, 2) preparados de venta libre o 3) Medidas no medicinales. Las opciones más exitosas en las tres categorías mencionadas fueron: ad 1) sustancias antiinflamatorias, ad 2) Paracetamol y ad 3) Yoga. Un tercio de las pacientes sintomáticas informaron de que el uso de al menos una de estas medidas les impidió dejar el inhibidor de la aromatasa.

Dado que la terapia con inhibidores de la aromatasa está prevista para varios años, para la mayoría de las pacientes con AIA, la medicación concomitante a largo plazo con analgésicos y/o antiinflamatorios no es una solución. En las siguientes secciones, veremos qué opciones de tratamiento de medicina complementaria existen en principio y cuáles de ellas disponen de estudios con pruebas que demuestren su eficacia para los pacientes con AIA. El objetivo  de estas opciones de terapia médica complementaria es, por un lado, que la paciente pueda llevar a cabo o continuar la terapia con inhibidores de la aromatasa según lo previsto (cumplimiento) y, por otro, que se consiga la mejor calidad de vida posible.

Deficiencia de vitamina D

La hipovitaminosis D es un factor predictivo del desarrollo de síntomas musculoesqueléticos en pacientes que toman inhibidores de la aromatasa. Esta es la afirmación central de un estudio publicado en 2014 [9]. De las 52 pacientes que tomaban inhibidores de la aromatasa y presentaban dolencias musculoesqueléticas, 28 (54%) tenían hipovitaminosis D. En 13 mujeres, el examen reumatológico reveló tendinitis. Se halló hipovitaminosis D con valores <40 ng/ml en el 33% de los pacientes. El 19,3% tenía niveles <30 ng/ml y el 5,8% niveles de vitamina D <20 ng/ml. Los pacientes sintomáticos eran más propensos a tener niveles bajos de vitamina D en comparación con los asintomáticos (p=0,037). En un análisis de regresión multivariante, los pacientes con niveles de vitamina D <40 ng/ml tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar tendosinovitis pero no mialgia (p=0,033).

Servitja et al. [10] indicaron que las artralgias y la osteoporosis se producen con más frecuencia durante la terapia con un inhibidor de la aromatasa que durante el tratamiento con tamoxifeno. Los autores encontraron un nivel de vitamina D de <30 ng/ml en el 88% de las pacientes estudiadas que tomaban un inhibidor de la aromatasa. Además, los autores hallaron una estrecha correlación entre los niveles de vitamina D y la intensidad de las artralgias. La conclusión de ambos estudios es que se recomienda la sustitución de la vitamina D cuando los niveles son demasiado bajos.

Arul et al. [11] publicó en 2016 los resultados de un estudio sobre la eficacia de la suplementación con vitamina D en el perfil de efectos secundarios de las pacientes con cáncer de mama tratadas con el inhibidor de la aromatasa letrozol. Las pacientes con hipovitaminosis D presentaban dolencias musculoesqueléticas más graves en comparación con las mujeres con niveles normales de vitamina D. Una sustitución de 12 semanas con vitamina D produjo un aumento de los niveles de vitamina D y una reducción de las dolencias articulares.

Por lo tanto, si se sospecha de una artralgia asociada a un inhibidor de la aromatasa, siempre debe examinarse el nivel de vitamina D (tab. 2).

Movimiento

Numerosos estudios demuestran que el ejercicio puede aliviar los síntomas musculoesqueléticos en pacientes con AIA. En el estudio HOPE [12] publicado en 2016, se demuestra la eficacia del ejercicio para reducir la artralgia asociada a los inhibidores de la aromatasa. Se trataba de un estudio prospectivo realizado a lo largo de un año. En el brazo de ejercicio del estudio, 61 mujeres se sometieron a ejercicio aeróbico de moderado a intenso durante 150 minutos a la semana, complementado con entrenamiento de fuerza dos veces por semana. Con este estudio, los resultados positivos de Irwin et al. [13] de 2015, que demostró que existe una mejora significativa de la artralgia inducida por el IA en pacientes con cáncer de mama previamente inactivas mediante el ejercicio regular.

Otro estudio revisó el papel de la marcha nórdica en pacientes con AIA [14]. Los autores descubrieron que este concepto era, en primer lugar, factible en pacientes con AIA y, en segundo lugar, producía un alivio de los síntomas.

Los estudios anteriores sugieren que todos los pacientes con AIA deberían ser evaluados para la posibilidad de un programa de ejercicio estructurado.

Yoga

La gran mayoría de los resultados de los estudios muestran que el yoga es práctico para los pacientes con AIA y puede aliviar el dolor articular [15,16].

Acupuntura

El valor de la acupuntura en pacientes con AIA se ha investigado en varios estudios. Chen et al. [17] publicó en 2017 un metaanálisis sobre la eficacia de la acupuntura para el AIA. Sólo se evaluaron estudios prospectivos. Sobre la base de cinco estudios con un total de 181 pacientes, se pudo establecer una eficacia de la acupuntura para las dolencias existentes como consecuencia de la AIA. Se produjo una reducción significativa del dolor tras una duración de la terapia de 6-8 semanas.

Enzimas proteolíticas

Existen amplios datos de estudios sobre el uso de enzimas proteolíticas en dolencias artríticas, que muestran experiencias positivas en este campo [18,19]. La bromelina es una mezcla compleja de diferentes proteasas. La extracción se realiza a partir del zumo prensado de la piña y del tallo de la planta con posterior ultracentrifugación y liofilización. Está disponible como medicamento y, debido a sus propiedades antiflogísticas, está aprobado como coadyuvante en la inflamación de tejidos blandos con formación pronunciada de edema.

En un estudio prospectivo doble ciego en pacientes con osteoartritis de rodilla, la bromelaína demostró ser tan eficaz como el diclofenaco [20].

El grupo de trabajo científico NATUM (Grupo de Trabajo de Naturopatía, Acupuntura, Medicina Ambiental y Complementaria de la Sociedad Alemana de Ginecología y Obstetricia) realizó un estudio piloto con bromelina en pacientes con AIA [21]. Se trató de un estudio observacional prospectivo en 21 pacientes con carcinoma de mama y que tomaban un inhibidor de la aromatasa, con los siguientes resultados: La ingesta de bromelina (dosis: 8000 F.I.P. al día) reduce la intensidad del dolor de un AIA. Se produjeron mejoras significativas en la actividad general, la capacidad para caminar y la calidad de vida. Con la ingesta adicional de bromelaína, ninguna paciente tuvo que interrumpir la terapia con el inhibidor de la aromatasa.

Ácidos grasos omega-3

La ingesta de ácidos grasos omega-3 puede aliviar la artralgia en pacientes con artritis. El Grupo Americano de Oncología del Suroeste (SWOG) investigó la eficacia de la terapia con ácidos grasos omega-3 sobre los síntomas de la AIA en un estudio multicéntrico controlado con placebo (estudio SWOG S0927). Los autores constataron una mejora significativa y duradera de los síntomas del AIA en 249 pacientes, tanto en el grupo de verum como en el de placebo. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes del grupo verum y los del grupo placebo [22].

Mensajes para llevarse a casa

• Los efectos secundarios de los tratamientos antihormonales para el cáncer de mama pueden reducir la calidad de vida y, por tanto, conducir a la interrupción de la terapia.
• En los últimos años se han publicado numerosos estudios sobre nuevas opciones de tratamiento con medicina complementaria para los efectos secundarios de los tratamientos antihormonales.
• Algunas pacientes que sufren los efectos secundarios de las terapias antihormonales pueden beneficiarse de las opciones de tratamiento de la medicina complementaria.
• Se puede mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas y evitar la interrupción prematura del tratamiento antihormonal.
• Las medidas de medicina complementaria pueden ayudar a aprovechar de forma óptima el potencial de los tratamientos oncológicos antihormonales.

Literatura:

1. Estrategia de la OMS para la medicina tradicional 2014-2023, Ginebra, OMS 2014.
2. Jemal A, et al: Estadísticas sobre el cáncer, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59: 225-249.
3. Burstein HJ, et al: Guía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Oncología Clínica: actualización de la terapia endocrina adyuvante para mujeres con cáncer de mama con receptores hormonales positivos. J Clin Oncol 2010; 28: 3784-3796.
4. Boccardo F, et al: Cambio a anastrozol frente a tratamiento continuado con tamoxifeno del cáncer de mama precoz: resultados a largo plazo del ensayo italiano Tamoxifen Anastrozole. Eur J Cancer 2013; 49: 1546-1554.
5. Boccardo F, et al.: Cambio a anastrozol frente a tratamiento continuado con tamoxifeno del cáncer de mama precoz. Resultados actualizados del ensayo italiano sobre tamoxifeno y anastrozol (ITA). Ann Oncol 2006; 17: vii10-14.
6. Boccardo F, et al: Cambio a anastrozol frente a tratamiento continuado con tamoxifeno del cáncer de mama precoz: resultados preliminares del ensayo italiano con tamoxifeno y anastrozol. J Clin Oncol 2005; 23: 5138-5147.
7. Morales L, et al: Estudio prospectivo para evaluar los cambios intraarticulares y tenosinoviales a corto plazo en el síndrome de artralgia asociado a inhibidores de la aromatasa. J Clin Oncol 2008; 26(19): 3147-1352.
8. Lombard JM et al: Síndrome musculoesquelético inducido por inhibidores de la aromatasa: un problema importante con opciones de tratamiento limitadas. Support Care Cancer 2016; 24(5): 2139-2146.
9. Singer O et al. La hipovitaminosis D es un factor predictivo de los síntomas musculoesqueléticos de los inhibidores de la aromatasa. Breast J 2014; 20(2): 174-179.
10. Servitja S, et al: Efectos adversos esqueléticos con los inhibidores de la aromatasa en el cáncer de mama precoz: pruebas hasta la fecha y orientación clínica. Ther Adv Med Oncol 2015; 7(5): 291-296.
11. Arul Vijaya Vani S, et al: Efectos de la suplementación con vitamina D y calcio en el perfil de efectos secundarios en pacientes con cáncer de mama tratadas con letrozol.Clin Chim Acta 2016; 459: 53-56.
12. Arem H, et al: Adherencia al ejercicio en un ensayo aleatorizado de ejercicio sobre artralgias por inhibidores de la aromatasa en supervivientes de cáncer de mama: el estudio Hormonas y Ejercicio Físico (HOPE). J Cancer Surviv 2016; 10(4): 654-662.
13. Irwin ML, et al: Ensayo aleatorizado de ejercicios para la artralgia inducida por inhibidores de la aromatasa en supervivientes de cáncer de mama. J Clin Oncol 2015; 33(10): 1104-1111.
14. Fields J, et al: Marcha nórdica como intervención de ejercicio para reducir el dolor en mujeres con artralgia asociada a inhibidores de la aromatasa: un estudio de viabilidad. J Pain Symptom Manage 2016 oct; 52(4): 548-559.
15. Jacobsen PB, et al: Estudio piloto del yoga Iyengar para el tratamiento de la artralgia asociada a los inhibidores de la aromatasa en mujeres con cáncer de mama. Psicooncología 2015; 24(11): 1578-1580.
16. Peppone LJ, et al.: El efecto del yoga ^YOCAS©® para los síntomas musculoesqueléticos entre las supervivientes de cáncer de mama en terapia hormonal. Breast Cancer Res Treat 2015; 150(3): 597-604.
17. Chen L, et al: Efecto de la acupuntura sobre la artralgia inducida por inhibidores de la aromatasa en pacientes con cáncer de mama: Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Mama 2017; 33: 132-138.
18. Brien S, et al: La bromelaína como tratamiento complementario de la artrosis de rodilla de moderada a grave: un estudio piloto aleatorizado controlado con placebo. QJM 2006; 99(12): 841-850.
19. Walker AF, et al.: La bromelaína reduce el dolor agudo leve de rodilla y mejora el bienestar de forma dependiente de la dosis en un estudio abierto de adultos por lo demás sanos. Fitomedicina 2002; 9(8): 681-686.
20. Akhtar NM, et al. Combinación oral de enzimas frente a diclofenaco en el tratamiento de la artrosis de rodilla: un estudio prospectivo aleatorizado a doble ciego. Clin Rheumatol 2004; 23(5): 410-415. Epub 2004 Jul 24.
21. Wagner S: Con bromelina contra las dolencias de artralgia. Ginecología + Obstetricia 2015; 20(2): 50-51.
22. Hershman DL, et al: Ensayo aleatorizado multicéntrico controlado con placebo de ácidos grasos omega-3 para el control del dolor musculoesquelético inducido por inhibidores de la aromatasa: SWOG S0927. J Clin Oncol 2015; 33(17): 1910-1917.

PRÁCTICA GP 2017; 12(9): 30-34