En cuanto a la etiología, el reumatismo no es un cuadro clínico uniforme, sino que no significa más que dolor y restricción funcional del sistema musculoesquelético. Antes de diagnosticar un síndrome de dolor crónico del sistema musculoesquelético/síndrome de fibromialgia, es imprescindible realizar las llamadas “pruebas del dolor”. “banderas rojas” pueden ser excluidas. En la terapia del síndrome de dolor reumático de partes blandas (SFM), la mejora de la forma física/el estado general mediante el entrenamiento con ejercicios adaptados es la medida terapéutica que más se recomienda. En las enfermedades reumáticas inflamatorias se aplica lo siguiente: cuanto antes se haga el diagnóstico y se inicie un tratamiento eficaz, mejor será el pronóstico.
El dolor es el síntoma central en los pacientes con enfermedades reumáticas. Numerosos estudios han demostrado que el dolor es el problema más angustioso. Por lo tanto, el dolor y el reumatismo van estrechamente unidos. En cuanto a la etiología, el reumatismo no es un cuadro clínico uniforme, sino que no significa más que dolor y restricción funcional del sistema musculoesquelético. Por lo tanto, el reumatismo tiene muchas causas diferentes (Tabla 1).
Dolor
El dolor puede ser agudo, subagudo o crónico. El dolor crónico se define como aquel que dura más de seis meses.
Un dolor agudo es sobre todo un dolor receptor (dolor neuroceptivo), es decir, un dolor que se conduce como señal de alarma desde un órgano periférico hasta el centro. El dolor neuropático suele ser un dolor crónico y surge por daños en las estructuras sensoriomotoras del sistema nervioso periférico y central, por ejemplo, en compresiones radiculares, lesiones de la médula espinal, síndromes de cuello de botella, neuralgia/polineuropatía postherpética, infarto cerebral, etc. Cada vez se observan más los llamados síndromes de dolor mixto, que incluyen el dolor de espalda crónico y otros síndromes de dolor crónico del sistema musculoesquelético. Mientras que el dolor agudo tiene una función protectora y significativa, el dolor crónico se está convirtiendo cada vez más en un trastorno que ya no tiene sentido en el verdadero sentido de la palabra, con un deterioro masivo de la calidad de vida y la funcionalidad.
Síndromes de dolor en las enfermedades reumáticas degenerativas
Los cambios degenerativos se producen tanto en las articulaciones periféricas (artrosis) como en la columna vertebral (osteocondrosis, espondiloartrosis, estenosis del canal espinal y foraminal, quistes radiculares, etc.). En el caso de la artrosis, el dolor puede originarse en el propio espacio articular, pero a menudo también surge de forma extraarticular, es decir, a partir de estructuras periarticulares como en la tendinosis/tendinopatía de inserción, la bursitis, la periostitis, etc. Los síndromes de periartropatía pueden aparecer en prácticamente cualquier articulación, afectando con mayor frecuencia a las articulaciones del hombro, el codo, la cadera y la rodilla.
Es aún más difícil asignar el desarrollo del dolor en la columna vertebral a una estructura específica. La causa del dolor puede deberse al propio disco (por ejemplo, desgarro del anillo, discopatía), pero también a la compresión de estructuras neurales (hernia discal, estenosis del canal espinal, estenosis foraminal) o mielocompresión.
Síndromes de dolor reumático de partes blandas
El reumatismo de partes blandas puede ser localizado, como en el deporte o la sobrecarga laboral (epicondilopatía, tensión cervical, periartropatías, etc.), o puede presentarse como síndrome de dolor reumático de partes blandas generalizado/síndrome fibromiálgico en sentido estricto. Mientras que la causa de las dolencias reumáticas localizadas de partes blandas suele conocerse, el síndrome de dolor reumático generalizado de partes blandas, cuya causa sigue en gran parte en la oscuridad, representa un reto cada vez mayor tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Otros factores adicionales (los llamados factores de riesgo) desempeñan un papel esencial, como por ejemplo
- Situación de estrés psicosocial
- Comorbilidad psiquiátrica
- Insatisfacción laboral/trabajo pesado/bajo nivel educativo
- Alteración del procesamiento del estrés, etc.
El síndrome de dolor reumático generalizado de partes blandas es uno de los síndromes de dolor crónico más frecuentes en reumatología, junto con la lumbalgia crónica. Estos son:
- Trastorno por dolor somatomorfo (CIE-10)
- Trastorno de somatización (F45.0)
- Trastorno por dolor somatomorfo persistente (F45.4).
En estos síndromes de dolor crónico, las siguientes “señales de alarma” son importantes para el diagnóstico: edad superior a 80 años o inferior a 20, malignidad en la historia clínica, deterioro del estado general, hallazgos patológicos en el laboratorio, pérdida de peso. Estas “banderas rojas” deben observarse en cualquier caso antes de diagnosticar un síndrome de dolor crónico del sistema musculoesquelético.
Mientras que hasta hace poco la búsqueda y definición de los denominados puntos de presión dolorosos de la fibromialgia era necesaria para el diagnóstico del síndrome fibromiálgico, la definición ha cambiado en los últimos años en el sentido de que los siguientes puntos son de nueva definición para el diagnóstico:
- Aumento de la dolencia por presión/dolor difuso de los tejidos blandos (alodinia)/disminución del umbral del dolor
- Comorbilidades mentales/síntomas cognitivos
- Síntomas vegetativos acompañantes como vejiga irritable, intestino irritable, mareos, etc.
- Sueño no reparador/cansancio diurno (fatiga)
- Exclusión de una causa tangible de las quejas.
Dado que la causa de los síndromes de dolor crónico en el sistema musculoesquelético sigue siendo en gran parte desconocida, su terapia también es difícil y representa un reto para todo terapeuta. Según estudios recientes, una de las pocas medidas terapéuticas significativamente eficaces es la mejora del estado general/fitness mediante el entrenamiento con ejercicio adaptado, que puede influir positivamente en esta enfermedad (Tab. 2).
En lo que respecta a las terapias farmacológicas, aún no ha surgido ninguna correlación clara con la eficacia, es decir, con una influencia significativa en las dolencias (tab. 3).
Enfermedades reumáticas inflamatorias
Entre ellas se encuentran principalmente la poliartritis reumatoide, la espondilitis anquilosante (espondiloartropatías seronegativas) y las colagenosis (lupus eritematoso diseminado, esclerosis sistémica, enfermedad de Wegener y otras colagenosis más raras). En estas enfermedades sistémicas reumáticas inflamatorias, el dolor está causado por la inflamación de las articulaciones y los tejidos blandos en los que se produce la reacción antígeno-anticuerpo, así como por la afectación de las estructuras del tejido conjuntivo y, en los casos más graves, de los órganos internos. Estas enfermedades están bastante bien investigadas hoy en día. En los últimos 20 años, con los biológicos (inhibidores del TNFα, depletores de células B, anticuerpos antileucina), han surgido nuevas estrategias de tratamiento pioneras junto a los DMARD disponibles desde hace tiempo (metotrexato, Salazopyrin etc.). Por lo general, se puede influir positivamente en el dolor combatiendo la inflamación, es decir, la enfermedad subyacente, lo antes posible. Por desgracia, a pesar de los métodos terapéuticos más modernos, no siempre se consigue una remisión completa y puede haber recidivas de la enfermedad y, por tanto, dolor. Además, en muchos pacientes ya se han producido cambios crónicos, que pueden ser la causa del dolor crónico.
Enfermedades metabólicas
Entre ellas se encuentran, en primer lugar, las artropatías cristalinas como
- Artropatía gotosa
- Condrocalcinosis (depósitos de fosfato cálcico)
- Depósitos de hidroxiapatita.
Otra enfermedad metabólica es la osteoporosis, que ha adquirido una importancia masiva en los últimos 30 años con el creciente envejecimiento de la población. En el caso de las enfermedades metabólicas, hay que tratar ante todo la causa de la enfermedad. En la osteoporosis, el dolor secundario puede deberse a la deformación y el colapso de las vértebras, lo que puede provocar dolor de espalda crónico. En el tratamiento de la osteoporosis se dispone actualmente de fármacos muy potentes y de estrategias de tratamiento quirúrgico (vertebroplastia, cifoplastia). El diagnóstico precoz y el inicio de la terapia también son importantes en este caso para prevenir los efectos tardíos y, por tanto, el dolor crónico y los déficits funcionales hasta la inmovilidad.
Literatura:
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Para saber más:
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