¿Qué pacientes responden especialmente bien a la terapia con inhibidores del TNF?

La espondilitis anquilosante también fue uno de los temas del Congreso EULAR de Roma. Además de los enfoques no farmacológicos, aquí se utilizan principalmente los AINE, los esteroides locales y los inhibidores del TNF. ¿Qué hay que tener en cuenta al utilizarlos y qué pacientes se benefician especialmente de una terapia con biológicos? El Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit, de la Clínica de Medicina Interna y Reumatología de la Clínica Rosenhöhe de Bielefeld, ofreció una visión práctica y completa de la práctica actual del tratamiento del Morbus Bechterew.

La enfermedad de Bejterev es una enfermedad reumática inflamatoria caracterizada por sacroileítis, espondilitis y anquilosis. También son posibles manifestaciones extraespinales como artritis, entesitis, uveítis o psoriasis. Los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres, y el inicio de la enfermedad suele producirse entre los 20 y los 30 años de edad. Por desgracia, el diagnóstico se retrasa una media de 5 a 10 años. El 80-90% de los afectados son HLA-B27 positivos.

Según el Prof. Dr. med. Martin Rudwaleit, de la Clínica de Medicina Interna y Reumatología del Hospital Rosenhöhe de Bielefeld, los ejercicios físicos y la fisioterapia son esenciales para la enfermedad de Béjterev, ya que reducen eficazmente el dolor y mejoran la movilidad y el rendimiento. Los ejercicios específicos para la enfermedad deben realizarse con regularidad; las formas posibles son la fisioterapia de grupo supervisada semanalmente o los ejercicios diarios en casa.

Métodos de medición validados

Según las recomendaciones del grupo de trabajo internacional en torno al Prof. Dr. med. Josef Smolen, es posible y razonable un enfoque de tratamiento específico para las espondiloartritis [1]. Un objetivo importante es la remisión clínica y la inactividad de la enfermedad con respecto a la afectación musculoesquelética (artritis, dactilitis, entesitis, axial), teniendo en cuenta las manifestaciones extraarticulares.

Se recomienda el uso regular de procedimientos de medición validados para evaluar la evolución de la enfermedad. Esto puede utilizarse para justificar las decisiones y los ajustes de la terapia. Algunos ejemplos son el  “Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index” (BASDAI) para registrar la actividad de la enfermedad, por ejemplo combinado con el “Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index” (BASFI) para registrar las limitaciones funcionales, o también el “Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score” (ASDAS).

“Hay que tener en cuenta que la opinión del paciente y la del médico sobre la actividad de la enfermedad pueden diferir mucho. Según un estudio, los afectados consideran en particular una columna vertebral dolorosa y articulaciones doloridas, limitaciones funcionales (BASFI) y fatiga (BASDAI) como parámetros importantes de la actividad de la enfermedad”, explicó el profesor Rudwaleit [2].

AINE: ¿qué pueden hacer y dónde hay que tener precaución?

Según una encuesta, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) conducen a un control muy bueno del dolor (o incluso a su cese) en aproximadamente el 46% de los pacientes, producen una mejora notable, es decir, una reducción del dolor del 50%, en el 34%, y no tienen efectos hasta en una quinta parte [3]. Los problemas de tolerabilidad de los fármacos son relativamente frecuentes: el 24% de los pacientes declararon efectos secundarios graves, más de la mitad intercambiaron AINE. Las razones para cambiar fueron predominantemente la falta de eficacia, el dolor abdominal, las náuseas, el dolor de cabeza y los mareos.

Según un metaanálisis de 2013, que incluyó 280 estudios sobre AINE, el aumento del riesgo con respecto a los eventos vasculares graves es significativo para determinados grupos de fármacos: los coxibs aumentaron el riesgo en un 37% y el diclofenaco en un 41% (en comparación con el placebo). El naproxeno no aumentó el riesgo [4]. El ibuprofeno también muestra una interacción relevante con la aspirina a dosis bajas: tomado dos horas antes, inhibe significativamente su efecto antiplaquetario [5].

Corticosteroides locales

En los pacientes con espondiloartritis y sacroileítis, las inyecciones de esteroides controladas por tomografía computarizada directamente en la articulación sacroilíaca resultan útiles; así lo demostró un estudio de 1996 [6]. Tanto el dolor percibido subjetivamente como la inflamación medida objetivamente se redujeron de forma significativa.

Inhibidores del TNF

Las recomendaciones de la ASAS para el uso de inhibidores del TNF en pacientes con espondiloartritis axial se resumen en la figura 1 . Una visión general de los estudios en la espondilitis anquilosante – atención: no hay estudios directos – muestra que los diversos inhibidores del TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab) tienen tasas de respuesta (ASAS 40) de aproximadamente el 40-50% tras 24 semanas. “La respuesta debe comprobarse tras doce semanas de terapia como máximo. Se basa en una mejora en el BASDAI de ≥50% o de ≥2 (0-10) y en una evaluación basada en expertos”, explicó el profesor Rudwaleit.

¿Existen ciertos factores predictivos de la respuesta? Según un estudio de 2004, los siguientes parámetros hacen más probable una respuesta clínica (BASDAI 50) [7]:

• Menor duración de la enfermedad/menor edad
• PCR/ESR elevados
• BASFI inferior
• IRM: inflamación espinal.

“También es relevante la respuesta a los inhibidores del TNF. La remisión tras doce semanas predice si la remisión sigue presente años después”, afirmó el ponente. “La remisión precoz es el mejor predictor de su sostenibilidad y duración [8,9].” Según los estudios actuales, los inhibidores del TNF tienden a no prevenir la progresión radiológica en la espondilitis anquilosante; es más probable que lo hagan los AINE (especialmente como terapia a largo plazo). Sin embargo, la situación del estudio es incoherente a este respecto para ambos grupos de sustancias activas.

Espondiloartritis axial no radiográfica

Con la introducción de los criterios de clasificación ASAS, la espondiloartritis axial se ha dividido en espondiloartritis axial no radiográfica (nr-axSpA) y espondilitis anquilosante clásica. Los datos del estudio muestran que los inhibidores del TNF también son eficaces en la EAxnr. Por ejemplo, con adalimumab, se logró una respuesta ASAS 40 significativa del 36,3% frente al 14,9% (placebo) en la semana 12. Los pacientes con menor duración de la enfermedad, menor edad, PCR elevada y mayor puntuación de la articulación sacroilíaca en la SPARCC-MRI obtuvieron mejores resultados [10]. También se dispone de datos positivos sobre la nr-axSpA para el certolizumab [11].

¿Varios pájaros de un tiro?

“Además de los beneficios mencionados hasta ahora, los inhibidores del TNF también reducen la incidencia de la uveítis anterior aguda en un 50-60%. El infliximab es probablemente el que mejor funciona a este respecto. Además, están los conocidos efectos positivos en el ámbito de la psoriasis”, afirma el Prof. Rudwaleit.

Fuente: Congreso EULAR, 10-13 de junio de 2015, Roma.

Literatura:

1. Smolen JS, et al: Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2014 Ene; 73(1): 6-16.
2. Spoorenberg A, et al: Medición de la actividad de la enfermedad en la espondilitis anquilosante: el paciente y el médico tienen perspectivas diferentes. Reumatología (Oxford) 2005 Jun; 44(6): 789-795.
3. Zochling J, et al.: Nonsteroidal anti-inflammatory drug use in ankylosing spondylitis  – a population-based survey. Clin Rheumatol 2006 Nov; 25(6): 794-800.
4. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration: Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013 Ago 31; 382(9894): 769-779.
5. Meek IL, et al: Interferencia de los AINE con el efecto inhibidor de los trombocitos de la aspirina: un estudio cruzado en serie, ex vivo, controlado con placebo. Eur J Clin Pharmacol 2013 Mar; 69(3): 365-371.
6. Braun J, et al: Inyección de corticosteroides guiada por tomografía computarizada en la articulación sacroilíaca en pacientes con espondiloartropatía con sacroileítis: resultado clínico y seguimiento mediante resonancia magnética dinámica. J Rheumatol 1996 Abr; 23(4): 659-664.
7. Rudwaleit M, et al: Predicción de una respuesta clínica importante (BASDAI 50) a los bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa en la espondilitis anquilosante. Ann Rheum Dis 2004 Jun; 63(6): 665-670.
8. Sieper J, et al: La respuesta precoz al adalimumab predice la remisión a largo plazo durante 5 años de tratamiento en pacientes con espondilitis anquilosante. Ann Rheum Dis 2012 mayo; 71(5): 700-706.
9. Baraliakos X, et al: Eficacia clínica persistente y seguridad del infliximab en la espondilitis anquilosante después de 8 años – la respuesta clínica temprana predice el resultado a largo plazo. Reumatología (Oxford) 2011 sep; 50(9): 1690-1699.
10. Sieper J, et al: Eficacia y seguridad del adalimumab en pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica: resultados de un ensayo aleatorizado controlado con placebo (ABILITY-1). Ann Rheum Dis 2013 Jun; 72(6): 815-822.
11. Landewé R, et al: Eficacia del certolizumab pegol sobre los signos y síntomas de la espondiloartritis axial, incluida la espondilitis anquilosante: resultados a las 24 semanas de un estudio de fase 3 doble ciego aleatorizado y controlado con placebo. Ann Rheum Dis 2014 Ene; 73(1): 39-47.
12. van der Heijde D, et al.: Actualización de 2010 de las recomendaciones internacionales de la ASAS para el uso de agentes anti-TNF en pacientes con espondiloartritis axial. Ann Rheum Dis 2011 Jun; 70(6): 905-908.

PRÁCTICA GP 2015; 10(8): 48-50