Actualización terapéutica para el médico de atención primaria

Con un diagnóstico y una terapia precoces, la esperanza de vida de las personas infectadas por el VIH se aproxima a la de las personas seronegativas que, por lo demás, gozan de una salud comparable. Según las directrices de la FOPH, la prueba del VIH debe realizarse en diversas situaciones clínicas indicadoras para permitir un diagnóstico precoz. La terapia contra el VIH es cada vez más fácil y tolerable, y se están estudiando las ventajas de iniciarla cada vez antes. Se está investigando una cura, pero aún queda mucho camino por recorrer. Los nuevos fármacos ofrecen ventajas en términos de tolerabilidad y perfil metabólico. Sin embargo, una terapia anti-VIH en funcionamiento sólo debe cambiarse si existe una indicación clara. Debe comprobarse si los medicamentos interactúan con los medicamentos anti-VIH.

La incidencia del VIH no ha cambiado significativamente en los últimos años, en contraste con el continuo aumento de las infecciones bacterianas de transmisión sexual desde 2009. Es digna de elogio la muy buena disposición a la prevención que se observa de forma constante entre los consumidores de drogas, que desde finales de la década de 1990 presentan la incidencia más baja entre los grupos de riesgo clásicos (Fig. 1) [1]. Con un diagnóstico a tiempo, un buen cumplimiento terapéutico y la ausencia de comorbilidades significativas, la esperanza de vida de los pacientes infectados por el VIH se ve mínimamente limitada [2]. Por tanto, según el pronóstico médico, una infección por VIH bien controlada es compatible con la contratación de un seguro de vida [3]. No obstante, cada nueva infección sigue siendo una carga para los pacientes y sus familiares. Por desgracia, hoy en día los pacientes siguen amenazados por la estigmatización y pierden un trozo de libertad con las revisiones médicas periódicas y la medicación diaria desde el inicio de la terapia. Además, con cada nueva infección se incurre en costes considerables debido a los precios todavía muy elevados de los medicamentos.

Para una presentación más exhaustiva de este tema, remitimos al número especial de Therapeutische Umschau de agosto de 2014 (“HIV heute”, Volumen 71, Número 8, agosto de 2014).

Diagnóstico y aclaraciones básicas

La prueba del VIH debe ofrecerse a los siguientes grupos de pacientes: Personas que pertenecen a un grupo demográfico con mayor riesgo de contraer el VIH (hombres que tienen relaciones sexuales con hombres). [MSM]origen subsahariano, consumo de drogas por vía intravenosa), así como las personas que desean someterse a un chequeo a petición propia por riesgo sexual o al regreso de un viaje (“asesoramiento y pruebas voluntarias”, APV). Los profesionales médicos también deberían sugerir la realización de pruebas del VIH (“asesoramiento y pruebas iniciados por el proveedor”, PICT) en las situaciones enumeradas en la tabla 1 [4].

Procedimiento preferido para la prueba del VIH: A partir de la primera muestra (sangre capilar o suero/plasma), sólo se realiza el cribado del VIH con pruebas combinadas (anticuerpos del VIH-1/2 y antígeno p24). Si la primera prueba es positiva, se envía una segunda muestra de sangre fresca con EDTA (7-10 ml) directamente a uno de los laboratorios designados para la notificación del VIH para su confirmación, junto con el resultado escrito de la primera prueba. Esto incluye: Confirmación de la reactividad con otro procedimiento de prueba, diferenciación VIH-1/2/doble infección, carga viral, pruebas de resistencia y diferenciación epidemiológicamente importante entre infecciones recientes (<hace 3-6 meses) o más antiguas mediante Western blot [5].

Progresos en el frente de la investigación

Aparte del llamado paciente de Berlín, que se curó de su leucemia y del VIH al mismo tiempo gracias a una donación de médula ósea “resistente al VIH”, todavía no ha habido una cura duradera para el VIH. Sin embargo, una estrategia básica en particular para una “cura del VIH” está ganando popularidad. Consiste en movilizar el reservorio latente del VIH de las células del organismo y eliminar posteriormente las células activadas y los virus de forma selectiva. A pesar de los enfoques prometedores, todavía se espera que pasen años o décadas antes de que sea posible una cura. La investigación también pudo demostrar que los pacientes sin terapia, aunque sigan teniendo células CD4 normales, envejecen metabólicamente más rápido, al menos mientras no se supriman la replicación del VIH y la respuesta inflamatoria asociada. Ésta es una de las razones por las que la indicación de la terapia se hace cada vez más precoz.

Indicación de la terapia

La indicación de iniciar la terapia debe discutirse con un médico con experiencia en medicina del VIH. Las siguientes indicaciones clásicas son válidas para iniciar la terapia antirretrovírica (TAR):

1. Inicio de urgencia (en el plazo de uno, máximo dos días) en caso de infección primaria sintomática por VIH o de nuevo diagnóstico de VIH al final del embarazo.
2. Lo antes posible tras la aparición de una enfermedad definitoria de SIDA (Tab. 1): Inicie la terapia en cuanto se estabilice.
3. En pacientes asintomáticos, el TAR puede iniciarse de forma electiva (es decir, tras una información detallada sobre el TAR y si el paciente ha expresado su voluntad de iniciarlo) si los pacientes tienen un recuento de células CD4 inferior a 350 células/µl. Además, puede iniciarse la terapia antirretrovírica en casos individuales para prevenir nuevas infecciones, incluso con células CD4 más altas, por ejemplo, en parejas discordantes o con un comportamiento de riesgo persistente pronunciado. Este concepto de “tratamiento como prevención” está ganando peso epidemiológico. El hecho de que funcione quedó impresionantemente documentado en un estudio aleatorizado de parejas serodiscordantes en el sur de África [6]. Sin embargo, si el inicio precoz de la terapia en pacientes seropositivos es beneficioso a largo plazo (como ya sugieren algunas directrices internacionales) sólo quedará claro tras un periodo de observación más prolongado. Aún está en marcha un estudio global cuyos resultados informarán mejor sobre esta cuestión (insight.ccbr.umn.edu/start/).

Opciones terapéuticas

La terapia de primera línea sigue consistiendo en dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTR) y una tercera sustancia de una de las siguientes clases terapéuticas: Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI)/inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir (r/PI)/inhibidores de la integrasa (INI). En los dos últimos años, han salido al mercado nuevas sustancias y nuevas combinaciones de TAR de una sola pastilla (“combinaciones de dosis fijas”, CDF). Las ventajas de estos nuevos tratamientos incluyen una administración de comprimidos más fácil, una mejor tolerabilidad y un perfil metabólico más favorable en comparación con las terapias más antiguas. En los últimos años se han aprobado nuevas sustancias en todas las clases de sustancias:

• NNRTI: Rilpivirina
• IP: Darunavir
• INI: Elvitegravir y dolutegravir

Se espera con impaciencia el desarrollo ulterior del fumarato de alafenamida de tenofovir (TAF). Esta sustancia es un precursor del ya conocido tenofovir disoproxil fumarato (TDF, ^Viread®), pero con mayor potencia antivírica y acumulación en las células linfoides, por lo que deben utilizarse dosis más bajas. Es interesante observar que la concentración en las células renales se reduce al mismo tiempo, por lo que cabe esperar muchos menos efectos secundarios renales y óseos que con el TDF.

Estas nuevas sustancias son adiciones muy bienvenidas a la terapia existente. Sin embargo, un cambio de los tratamientos existentes virológica e inmunológicamente exitosos sólo debe hacerse si está estrictamente indicado. El objetivo principal de la terapia sigue siendo la supresión sostenida de la replicación vírica.

Seguimiento y prevención de los efectos secundarios de la terapia a largo plazo

Para la mayoría de los pacientes, la terapia antirretrovírica es una medicación que probablemente se tomará durante décadas. Esto requiere un seguimiento regular con respecto a posibles toxicidades. La lipodistrofia, atribuible principalmente a las primeras combinaciones de ART, se ha vuelto mucho más rara. Sin embargo, los efectos secundarios renales (especialmente la tubulopatía proximal) y el desarrollo acelerado de osteoporosis, así como la dislipidemia debida a la medicación, siguen siendo relevantes y requieren un seguimiento regular.

Interacciones trampas

Los IP y los ITINN tienen un alto potencial de interacción, ya que se metabolizan a través del sistema del citocromo P450 y ellos mismos lo inhiben (IP) o lo inducen (ITINN). Los INTI y los INI son menos problemáticos en este sentido. En particular, los niveles de los antagonistas del calcio, las estatinas, los inmunosupresores, los esteroides (incluidos los preparados inhalados e inyectables de depósito), los nuevos anticoagulantes orales y los anticonceptivos hormonales pueden modificarse significativamente en presencia de los INNTR y los IP. Recomendamos encarecidamente consultar la página web sobre interacciones (www.hiv-druginteractions.org), el Compendio de Medicamentos (www.compendium.ch) o a un especialista en VIH antes de cualquier cambio de terapia en pacientes en tratamiento antirretroviral.

PEP – los puntos antiguos y nuevos más importantes

La decisión sobre la profilaxis postexposición (PPE) con una triple combinación antirretrovírica tras un contacto confirmado o posible con el VIH es una urgencia que requiere una evaluación precisa del riesgo. Básicamente, las dos situaciones principales en las que puede producirse una PPE se tratan de forma diferente en términos de evaluación de riesgos: por un lado, la exposición a sangre potencialmente infecciosa en personas que ejercen profesiones sanitarias con directrices que datan de 2007 [7]. Por otro lado, la PPE también debería considerarse tras contactos sexuales de riesgo relevantes; las directrices correspondientes se revisaron el año pasado [8].

Innovaciones importantes: Para los contactos sexuales de riesgo, ahora sólo se aplica una ventana de 48 horas para el inicio de la PPE. Por el momento, se sigue aplicando un plazo de 72 horas para la PPE por indicación profesional. La PPE debe realizarse ahora con una de las siguientes combinaciones de TAR durante cuatro semanas:

• ^Truvada® (tenofovir/emtricitabina) 1×/d más ^Isentress® (raltegravir) 2× 400 mg/d
• ^Truvada® (tenofovir/emtricitabina) 1×/d más ^Tivicay® (dolutegravir) 50 mg 1×/d
• ^Truvada® (tenofovir/emtricitabina) 1×/d más ^Prezista® (darunavir) 800 mg
  1×/d más ^Norvir® (ritonavir) 100 mg 1×/d

En casos individuales, el PEP puede modificarse tras obtener la opinión de un experto. Para obtener información sobre quién debe recibir una PPE, consulte la tabla 2.

PrEP – Profilaxis preexposición ante situaciones de riesgo sexual

^Truvada® (tenofovir/emtricitabina) ha demostrado su eficacia en la PPrE en varios estudios. El 29.10.2014, el ensayo francés IPERGAY [9] con ^Truvada® se interrumpió prematuramente debido a una eficacia convincente. El requisito previo para el funcionamiento es la ingesta de al menos cuatro comprimidos seguidos en caso de exposición episódica poco frecuente y la ingesta de al menos cuatro comprimidos por semana en caso de uso prácticamente continuo. Debido a los elevados costes, la PPrE aún no es sufragada por las compañías de seguros sanitarios y sigue siendo el coto de una minoría con el comportamiento de riesgo y los medios económicos correspondientes. Los preparados inyectables de depósito podrían ofrecer una alternativa en el futuro.

Literatura:

1. Oficina Federal de Salud Pública: VIH y SIDA en Suiza: Gráficos. 2013. www.bag.admin.ch/de/hiv-grafiken (disponible en las cuatro lenguas nacionales).    
2. Sabin CA: ¿Tienen las personas infectadas por el VIH una esperanza de vida normal en la era de la terapia antirretrovírica combinada? BMC Med 2013; 11: 251.
3. Kaulich-Bartz J, et al: Asegurabilidad de las personas seropositivas tratadas con terapia antirretrovírica en Europa: análisis colaborativo de estudios de cohortes sobre el VIH. AIDS 2013; 27(10): 1641-1655.
4. Oficina Federal de Salud Pública: La prueba del VIH a iniciativa del médico para determinados cuadros clínicos (enfermedades indicadoras del VIH). Boletín FOPH 18 de noviembre de 2013. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/12752/index.html?lang=de
5. Oficina Federal de Salud Pública: Das schweizerische Testkonzept – eine aktualisierte Übersicht. 2013. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/12752™/index.html?lang=en    
6. Cohen MS, et al: Prevención de la infección por VIH-1 con terapia antirretrovírica precoz. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.
7. Oficina Federal de Salud Pública: Procedimiento tras la exposición a sangre u otros fluidos biológicos de los trabajadores sanitarios – recomendaciones actualizadas. 2007. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/12752/index.html?lang=de
8. Oficina Federal de Salud Pública: Exposición de emergencia al VIH – La PPE puede ser la respuesta adecuada. 2014. www.bag.admin.ch/hiv_aids/05464/12752/index.html?lang=de    
9. Molina JM, ANRS. Estudio Ipergay. 2014. %20release%
    

PRÁCTICA GP 2015; 10(2): 13-16