El término dermatitis atópica se introdujo en 1933 para describir ciertos eczemas crónicos, principalmente en niños, con el fin de enfatizar su conexión con enfermedades alérgicas como el asma y la fiebre del heno. Desde entonces, esta denominación ha sido adoptada en todo el mundo, al menos por los especialistas. Los pacientes y también el lenguaje general utilizan más bien el simple término de neurodermatitis o incluso el más simple de eczema, donde las palabras eczema y dermatitis son, por cierto, sinónimas. En Francia se utilizó durante mucho tiempo el término eccema constitucional, aunque hay que decir que ni siquiera esta expresión es inmediatamente comprensible. Por último, se constató que esta dermatitis o eczema no siempre cumple los criterios de una enfermedad atópica, que son esencialmente un resultado positivo en la prueba intradérmica y un aumento de la IgE circulante. Por este motivo, se empezó a hablar de “dermatitis atopiforme” o “dermatitis atópica intrínseca”, términos técnicos que, sin embargo, seguían siendo desconcertantes para los no especialistas. Quizá sería mejor hablar de eczema infantil. Todo el mundo lo entendería. Pero es difícil cambiar los hábitos: Los artículos científicos y los textos oficiales hablan de la dermatitis atópica y nosotros lo haremos por usted aquí, al menos por ahora.
La atopia es la predisposición genética familiar a desarrollar reacciones inmunológicas exageradas de tipo inmediato.
Esta reactividad es característica con respecto a los estímulos antigénicos, así como a la expresión humoral y celular. Los estímulos, los antígenos, que en el presente contexto se denominan preferentemente alérgenos o atógenos, no son sustancias no fisiológicas como fármacos o toxinas. Se trata más bien de proteínas presentes en nuestro entorno cotidiano inmediato. Algunos ejemplos son los ácaros del polvo, de los que nadie puede escapar, el pelo de las mascotas, el polen de las plantas que nos rodean y la leche y los huevos, que son algunos de nuestros alimentos más cotidianos.
La forma en que los alérgenos de nuestro entorno entran en contacto con nuestro sistema inmunológico es igualmente común: a través del aire que respiramos, de los alimentos que comemos y de la piel si es inusualmente permeable.
Las inmunoglobulinas implicadas
La reactividad atópica, a su vez, es especial: pone en juego una clase poco común de inmunoglobulinas, las IgE. Las IgE son producidas por los linfocitos B. Esto ocurre bajo la influencia de una clase de linfocitos T especializados en las reacciones inmunitarias de tipo alérgico, conocidos como TH2. Las moléculas efectoras de este proceso son la interleucina 4, 5 y 13. Ciertos polimorfismos genéticos que afectan a estas citocinas y a sus receptores, incluido el de la interleucina 4, hacen que los afectados sean especialmente susceptibles a la dermatitis atópica. Las IgE circulan en la sangre en cantidades muy pequeñas.
Más bien, se encuentran en los tejidos. Se unen a receptores específicos situados en la superficie de ciertas células, como los eosinófilos o los basófilos. Es esta unión la que pone en marcha la reacción alérgica. En el curso de la dermatitis atópica, los receptores IgE se encuentran en las células epidérmicas de Langerhans, que presentan los alérgenos al sistema linfático.
La importancia de un aumento de IgE
Cuando se descubrieron las IgE (inmunoglobulinas E) a finales de los años 60, se pensó que ya disponíamos de un análisis de sangre para diagnosticar las alergias. En presencia de un eczema de causa desconocida, por ejemplo, un
Un valor de IgE en sangre puede excluir el eccema atópico, un valor elevado puede confirmarlo. Por desgracia, estas expectativas tuvieron que reducirse.
Los resultados falsos positivos o falsos negativos son demasiado numerosos para que esta prueba pueda considerarse fiable. Por la misma razón, las pruebas cutáneas para diagnosticar reacciones alérgicas de tipo inmediato no suponen un avance en el diagnóstico del eccema.
Restricción de alérgenos: una medida debatida pero cuestionable
Si no se dispone de pruebas inmunológicas fiables para el diagnóstico, ¿puede al menos aliviarse el eccema eliminando ciertos alérgenos? Esta idea parece prometedora. Si un paciente desarrolla urticaria tras un tratamiento con penicilina, debería bastar con dejar de dársela para que no vuelva a producirse. Por consiguiente, al prohibir la caspa de gato en el entorno de un niño atópico que ha dado positivo en la prueba, también se debería poder hacer desaparecer su eccema o al menos aliviarlo. Sin embargo, el asunto es mucho más complicado. En el caso de la dermatitis atópica, las pruebas positivas sólo demuestran una constitución atópica y no que el eczema sea una reacción alérgica a la caspa de gato. Así, tras numerosos estudios clínicos a gran escala, se ha han empezado en los últimos años a prescindir por completo de las medidas para evitar los alérgenos o, incluso de forma más general, de las medidas para modificar el entorno. La lista de esperanzas truncadas como resultado es larga: en lo que respecta a la alimentación, los cambios en la leche no aportan nada, a menos que estén motivados por problemas digestivos; los probióticos han resultado finalmente ineficaces, a pesar de los prometedores ensayos iniciales. Sólo muy pocos hospitales realizan pruebas de provocación a doble ciego (previa dieta de eliminación), que son el único medio de diagnóstico que puede demostrar la relación causal entre un alimento y la aparición de eccema. Los estudios sobre la lactancia materna, así como sobre la diversificación temprana de los alimentos, han mostrado resultados contradictorios.
Aunque se suele recomendar la lactancia materna, no se puede asegurar que el niño se salve del eccema más adelante. En cuanto a los alérgenos respiratorios, los numerosos estudios realizados en los últimos años no permiten concluir que las medidas de abstinencia tengan un efecto positivo sobre la dermatitis atópica. Se trata sobre todo de eccemas provocados por el polvo o los animales domésticos.
Dermatitis atópica una enfermedad de la epidermis
Hace tiempo que se sabe que el eccema no es la única anomalía de la dermatitis atópica. Muy a menudo, también se produce una sequedad de la piel denominada xerosis atópica, así como otros signos que se consideran criterios secundarios de la dermatitis atópica. La verdadera importancia de esta sequedad cutánea atópica se aclaró en 2006, cuando un equipo de genetistas escoceses pudo demostrar que las mutaciones en el gen que codifica la proteína filagrina son un factor predisponente para el desarrollo de la dermatitis atópica.
La filagrina es una proteína cuyo nombre deriva de su función, que es la agregación mutua de los filamentos de queratina en los queratinocitos del estrato granuloso. Posteriormente, la filagrina se descompone en pequeñas moléculas hidrófilas, que intervienen en la hidratación del estrato córneo. De este modo, la filagrina es importante simultáneamente para la queratinización, es decir, el último paso en el proceso de diferenciación de la epidermis, y para la hidratación de la piel. La falta total de filagrina caracteriza a la ictiosis vulgar, la más común de las ictiosis hereditarias. Además, la relación entre las dos enfermedades de ictiosis vulgar y dermatitis atópica salió a la luz estudiando familias de pacientes de ictiosis con dermatitis atópica concurrente.
De las anomalías epidérmicas … a las anomalías inmunológicas
Este descubrimiento ha estimulado numerosos trabajos(1) que han confirmado la frecuente aparición de mutaciones de la filagrina en pacientes con dermatitis atópica. También se ha demostrado que dicho déficit de filagrina es característico de los casos graves de dermatitis at ópica y especialmente de los casos de dermatitis atópica asociada al asma. El mecanismo de la relación entre el déficit de filagrina y el asma se ha dilucidado mediante experimentos animales con ratones:
Debido a las malformaciones epidérmicas Los alérgenos del aire ambiente pueden penetrar en el estrato córneo y estimular las células dendríticas de la epidermis y la dermis, desencadenando la sensibilización IgE. La epidermis atópica no sólo es deficiente en filagrina: Otras proteínas que intervienen en el proceso de cornificación, como el Loricrin, que es el principal componente de la envoltura cornificada de los corneocitos, o la Claudine, que aseguran la cohesión (uniones estrechas) de los queratinocitos, tampoco están suficientemente disponibles. Ciertas proteasas actúan en exceso, lo que provoca simultáneamente la formación de escamas y la inflamación. Así se entiende por qué la sequedad de la piel y la inflamación del eccema están presentes al mismo tiempo.
Por último, los lípidos intercelulares de la epidermis tienen una composición anormal con una deficiencia de ácidos grasos de la clase omega-6. A la vista de los resultados de los trabajos realizados, estas anomalías epidérmicas adquieren un nuevo significado: en el modelo tradicional que explica la dermatitis atópica, la inflamación inmunológica provoca lesiones de la epidermis, eccema y sequedad cutánea. En el modelo más reciente, se considera que las malformaciones epidérmicas son originales y desencadenan un eccema inflamatorio, con o sin afectación inmunológica.
Sin duda, estas dos formas diferentes de ver las cosas pueden combinarse. Así, se ha propuesto un concepto global en el que la dermatitis atópica es principalmente una enfermedad de la epidermis, pero también un problema inmunológico -con alérgenos exógenos y estafilococos presentes en la piel en número anormalmente elevado- y, por último, una enfermedad autoinmune en la que la inflamación se autoperpetúa, dando lugar a un eccema crónico (2).
Un nuevo concepto de la carrera atópica
Estos descubrimientos arrojan nueva luz sobre el concepto de carreras atópicas. Este concepto se propuso para señalar el hecho de que las diversas manifestaciones atópicas se encadenan a lo largo de la vida: La dermatitis atópica comienza en los primeros meses de vida; la alergia alimentaria se produce en los dos primeros años de vida; el asma se manifiesta en la infancia y la rinoconjuntivitis alérgica en los adultos jóvenes. El concepto de carrera atópica es controvertido. Por un lado, se ha demostrado que la tendencia a la broncoconstricción en los asmáticos tardíos existe desde el nacimiento, independientemente de que exista o no dermatitis atópica. Por otro lado, no es aconsejable invocar el peligro del asma en los niños, de los que sólo unos pocos desarrollarán realmente asma en última instancia.
¿Puede prevenirse la sensibilización respiratoria?
Sin embargo, el descubrimiento del papel de las malformaciones epidérmicas abre nuevas perspectivas: Según datos convincentes, el origen de la sensibilización respiratoria reside en la penetración transepidérmica de alérgenos procedentes del aire. Por tanto, cabe esperar que la sensibilización respiratoria pueda prevenirse tratando la sequedad de la piel atópica con emolientes.
Un tratamiento complejo
Así pues, la dermatitis atópica es el resultado de una compleja interacción de genes -genes del sistema inmunitario y genes de proteínas epidérmicas- y factores ambientales específicos de la piel, el aire y la dieta. Desgraciadamente, no se puede influir en los genes y se ha demostrado que la hipersensibilidad atópica sólo puede verse influida en pequeña medida por cambios en el entorno. Sin embargo, los nuevos hallazgos proporcionan la base racional para una estrategia de tratamiento cuya eficacia está bien establecida. Este tratamiento, que parece sencillo en teoría, es en realidad complejo. Por lo tanto, debe adaptarse a las circunstancias de cada paciente y tener en cuenta también los factores personales, así como familiares y psicológicos, como parte de un enfoque integral.
Corrección de la anomalía epidérmica
Todos los expertos coinciden en que el uso de emolientes debe ser la base de la terapia de todo paciente con dermatitis atópica. La aplicación regular de un emoliente conduce a un fortalecimiento de los elementos estructurales del estrato córneo y mejora su función. El término función barrera se refiere a la principal tarea de la epidermis, que es garantizar la integridad del organismo y, en particular, impedir eficazmente la penetración de alérgenos y microorganismos del entorno.
La función de barrera se cuantifica en el laboratorio midiendo la pérdida de agua transepidérmica (TEWL) o midiendo directamente el contenido de humedad de la piel (corneometría). Sin embargo, estas pruebas no se realizan en la clínica. Más bien, en aras de la simplicidad, se asume que una piel de aspecto suave y flexible tiene una función de barrera normal. Una epidermis tan bien hidratada también contrarresta la penetración de los estafilococos.
que están presentes con excepcional frecuencia en la epidermis atópica. Esta colonización con estafilococos demuestra los deficientes mecanismos de la inmunidad innata, que normalmente forman la primera línea de defensa de la epidermis contra las infecciones. El papel de los estafilococos en la dermatitis atópica es poco conocido. Los brotes de infección son relativamente raros. Se sospecha que los estafilococos tienen una función inmunológica en el sentido de “superantígeno” y que, por tanto, están implicados en el desencadenamiento de episodios inflamatorios. Los posibles beneficios del uso de antisépticos y antibióticos siguen siendo controvertidos.
Tratamiento de la inflamación y sus consecuencias
El tratamiento de la xerosis atópica mediante la aplicación diaria de emolientes es esencial. Reduce la frecuencia y duración de los episodios de dermatitis atópica, pero no puede suprimirlos por completo. En caso de eccema agudo y con picor, la terapia local con corticosteroides es inevitable y beneficiosa. El tratamiento local con corticoides es sin duda la más eficaz de todas las terapias dermatológicas, pero también la menos conocida. Y ello a pesar de que su aplicación es sencilla, su eficacia notable y los efectos secundarios prácticamente descartables, siempre que se apliquen correctamente. A partir de los dos años, también puede administrarse tratamiento con tacrolimus tópico. Los corticosteroides orales no desempeñan prácticamente ningún papel en la terapia de la dermatitis atópica. Rápidamente conducen a una dependencia de la que es difícil encontrar una salida. Por otro lado, para repetir, los corticosteroides locales son eficaces y seguros.
Los beneficios de los antihistamínicos H1 se han estudiado en numerosos trabajos. La experiencia clínica reconoce su potencial para el tratamiento de la dermatitis atópica. Sin embargo, no afectan a la inflamación atópica, en cuyo desarrollo la histamina no desempeña un papel importante. Se cree que los antihistamínicos pueden ser beneficiosos principalmente por su efecto antipruriginoso.
Escuchar e informar
Ciertamente, la dermatitis atópica es principalmente una enfermedad de la epidermis. Sin embargo, debido a su cronicidad y a la intensidad del picor, también puede dar lugar a secuelas generalizadas, a veces de carácter grave: Lo primero y más importante son los trastornos del sueño, provocados por el picor y que tienen un efecto negativo en toda la actividad diaria tanto del niño como de sus padres. Las escalas de evaluación de la calidad de vida, que miden el impacto general, psicológico y social de las enfermedades crónicas, muestran que este impacto es considerable en el caso de la dermatitis atópica.
La determinación de esta medida general debe realizarse en todos los pacientes. En la mayoría de los casos, puede conseguirse una mejoría suficiente con un tratamiento estándar bien ejecutado. Este tratamiento estándar requiere varias consultas, así como una escucha atenta. Sin embargo, en el caso de determinados pacientes, es necesario hacer más. Aquí es donde entran en juego las instalaciones que proporcionan cuidados más intensivos. Los balnearios realizan esta tarea con eficacia combinando la hidroterapia, el tratamiento dermatológico intensivo y la educación del paciente. Recientemente, los centros dermatológicos también han empezado a ofrecer talleres o a crear escuelas dedicadas al tema de la dermatitis atópica. Estas instalaciones permiten ofrecer cuidados intensivos, información sobre la enfermedad y formación sobre los cuidados adecuados. Para algunas familias, estos servicios son insustituibles y les ayudan a encontrar la salida a situaciones aparentemente irresolubles.
Resumen
Esta visión general de los elementos más importantes de la fisiopatología de la dermatitis atópica permite comprender por qué esta enfermedad es tan importante en la investigación y en la práctica dermatológica. El punto de partida es un déficit estructural del estrato córneo, la capa situada en la superficie de la piel, cuya destacada importancia sólo se ha reconocido recientemente. Después, todo interfiere: La xerosis provoca picor, inflamación, rascado, infecciones y sensibilización general. El prurito provoca un deterioro funcional considerable, deprime el estado de ánimo, sobrecarga la vida cotidiana y causa sufrimiento personal y familiar. ¿Pueden aliviarse todas estas afecciones mejorando la función epidérmica?
