¿Qué ocurre si se toman dos o más medicamentos al mismo tiempo? La respuesta es: puede haber un aumento o una disminución de los efectos de la droga. Esto es en parte tolerable o incluso deseable, pero en el peor de los casos conduce a toxicidades y al fracaso del tratamiento. En la 96ª reunión anual de la SGDV, celebrada en Basilea, se debatió el tema con más detalle.
Según el PD Dr med Manuel Haschke, del Hospital Universitario de Basilea, la frecuencia de las interacciones depende de cada paciente y, por supuesto, de la terapia. En el sector ambulatorio es de alrededor del 2-6% de los pacientes, en los hospitales del 40-50%. “Las interacciones son responsables del 5-30% de todas las reacciones adversas a los medicamentos (Tab. 1)“, afirmó el ponente. “La mayoría de ellos podrían prevenirse porque se conocen las causas. Un factor de riesgo para las interacciones es lógicamente la polifarmacia, pero también el elevado número de médicos prescriptores, los nuevos fármacos y los medicamentos “sin receta”, es decir, la automedicación. Los cambios -ya sea por el inicio de un nuevo fármaco, en la combinación o por la interrupción- siempre representan una situación de riesgo.”
Drogas problemáticas
En el caso de los fármacos con un estrecho margen terapéutico (por ejemplo, antiepilépticos, anticoagulantes, inmunosupresores), las interacciones pueden aumentar el riesgo de aparición de efectos adversos. Además, pueden producirse interacciones problemáticas si enzimas críticas como CYP3A, CYP2C9, xantina oxidasa o MAO intervienen de forma significativa en el metabolismo de los fármacos. Los fármacos que se excretan por vía renal o bilateral en forma inalterada también suelen verse afectados; lo mismo ocurre con los que tienen una alta unión a proteínas, especialmente los derivados de la cumarina y las sulfonilureas.
Los fármacos que interactúan son en su mayoría inhibidores o inductores de enzimas importantes en el metabolismo de fármacos o de transportadores de fármacos. La elevada unión a proteínas (especialmente de los antiinflamatorios no esteroideos) también puede favorecer las interacciones.
La figura 1 resume de forma general los posibles efectos de las interacciones.
División
Las interacciones entre medicamentos pueden describirse de tres formas diferentes. Por un lado, están las interacciones fuera del organismo: las interacciones farmacéuticas (incompatibilidad, por ejemplo, precipitación en la solución de infusión). En el organismo se producen interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Las primeras implican un cambio en la concentración sérica de uno o ambos socios de la interacción, mientras que las segundas implican una potenciación o atenuación mutua del efecto sin un cambio en la concentración sérica. Las interacciones pueden implicar los cuatro procesos farmacocinéticos (ADME):
A: Absorción
D: Distribución
M: Metabolismo
E: Eliminación.
En la tabla 2 se resumen ejemplos de interacciones de absorción de fármacos.
” Sobre el metabolismo: Los inhibidores importantes del CYP3A4 son los antifúngicos azólicos como el ketoconazol o el itraconazol, los antibióticos como la claritromicina, los inhibidores de la proteasa como el ritonavir o el saquinavir y, como es bien sabido, el zumo de pomelo. Los inductores del CYP3A4 son, por ejemplo, los antiepilépticos clásicos como la carbamazepina, los antibióticos como la rifampicina, los NNRTI como la nevirapina o los extractos de hierba de San Juan. En combinación con un fármaco como el midazolam, que se metaboliza por el CYP3A4, pueden producirse interacciones relevantes”, explicó el ponente. “Los inhibidores e inductores del CYP3A4 tienen el potencial de alterar en gran medida las concentraciones plasmáticas del midazolam y, por tanto, también de disminuir o aumentar su efecto. Se hace necesario ajustar la dosis”. En el caso de los inhibidores, el efecto comienza minutos u horas después de iniciarlo, y el final depende de su vida media (inhibidor reversible) o de la nueva formación de la enzima inhibida (inhibidor irreversible). Con los inductores, el efecto comienza de tres a cinco días después del inicio de la terapia. La inducción máxima se alcanza al cabo de unas dos semanas. Tras suspender el inductor, se tarda unas dos semanas de nuevo hasta que la inducción ya no es detectable.
Interacciones farmacodinámicas – Biológicos
No existen estudios sistemáticos sobre las posibles interacciones con los productos biológicos. Sin embargo, como suelen administrarse por vía parenteral y tienen vías de degradación diferentes a las de los llamados “fármacos de bajo peso molecular”, las interacciones farmacocinéticas son poco probables. Sin embargo, es posible que se produzcan efectos farmacodinámicos (por ejemplo, aumento de la inmunosupresión, aumento de las infecciones).
Conclusión
“Las interacciones entre medicamentos son cualitativa y cuantitativamente significativas, pero en su mayoría conocidas y, por tanto, evitables. Mecanismos comunes e importantes son la inhibición/inducción de enzimas y/o proteínas transportadoras en fármacos con un estrecho margen terapéutico, así como las interacciones farmacodinámicas (también en productos biológicos). Se requiere especial precaución cuando se cambian las combinaciones de fármacos”, concluyó el Dr. Haschke.
Fuente: “Interacciones con medicamentos”, conferencia en la 96ª Reunión Anual de la SGDV, 4-6 de septiembre, Basilea.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(5): 42-43
