Los trastornos de ansiedad, junto con la depresión, se encuentran entre las enfermedades mentales más comunes. No es infrecuente que se consulte al médico principalmente por síntomas físicos, como palpitaciones, falta de aliento, mareos y molestias gastrointestinales. El diagnóstico correcto y el inicio de un tratamiento adecuado son esenciales para evitar la generalización y la cronificación de los síntomas de ansiedad. La terapia de elección es la cognitivo-conductual, que incluye la gestión de la exposición-respuesta. Debe considerarse el tratamiento farmacológico si el paciente está gravemente afectado y la terapia cognitivo-conductual por sí sola no ha producido el efecto deseado.
Tanto la CIE-10 como el DSM-5 distinguen los miedos dependientes del objeto y la situación (fóbicos) de los miedos independientes del objeto y la situación.
- En un trastorno fóbico, la persona afectada siente miedo predominante o exclusivamente en situaciones estrechamente circunscritas, en realidad inofensivas. Fuera de estas situaciones de ansiedad, suele haber ausencia de síntomas. Sin embargo, el miedo a la ansiedad así como la evitación de las situaciones que provocan ansiedad pueden tener un impacto negativo duradero en la calidad de vida.
- En el contexto de la ansiedad independiente del objeto y de la situación, los síntomas de ansiedad aparecen repentinamente sin ninguna causa externa específica (trastorno de pánico) o se caracterizan por una tensión y un miedo permanentes (trastorno de ansiedad generalizada).
Una parte importante del análisis de los síntomas de ansiedad es el registro detallado de las cuatro partes de la ansiedad [1]. Estas cuatro acciones son
- los síntomas físicos
- los pensamientos y sentimientos que acompañan al miedo
- Tanto los sentimientos como
- el comportamiento.
La figura 1 resume las proporciones y la tabla 1 ofrece ejemplos de las cuatro proporciones de ansiedad de los trastornos de ansiedad más importantes.
Características
Los siguientes aspectos son característicos de cada uno de los trastornos de ansiedad:
Agorafobia: A veces existen temores cuando se utiliza el transporte público, en espacios cerrados y en multitudes. En algunos casos, los pacientes sólo pueden salir de casa si están acompañados. A menudo también se quejan de síntomas físicos.
Fobia social: Existe un miedo pronunciado a ser juzgado negativamente en situaciones sociales por el propio comportamiento o por la aparición de síntomas temidos (por ejemplo, “ruborizarse”). Por lo tanto, las situaciones correspondientes (por ejemplo, dar una conferencia, asistir a una fiesta de cumpleaños) se evitan o sólo se soportan con una fuerte ansiedad.
Fobia específica: Normalmente, los síntomas de ansiedad sólo aparecen cuando la persona afectada se enfrenta al estímulo específico desencadenante (por ejemplo, el ascensor en la claustrofobia). Fuera de las situaciones desencadenantes, los afectados no presentan síntomas. Dependiendo de la aparición del estímulo desencadenante, los intervalos libres de síntomas pueden durar varias semanas o meses. En cuanto al contenido, estas fobias pueden relacionarse con cualquier situación de la vida (por ejemplo, volar, la oscuridad, animales individuales, etc.).
Trastorno de pánico: Los pacientes con trastorno de pánico sufren ataques intermitentes de ansiedad grave (pánico) que son impredecibles para el paciente y a menudo van acompañados del miedo a morir. Estos ataques comienzan bruscamente y alcanzan su máximo en poco tiempo. Los pacientes con trastorno de pánico a menudo se quejan de síntomas físicos y visitan repetidamente a los médicos/servicios de urgencias a causa de ellos. Los exámenes realizados (por ejemplo, ECG, laboratorio) suelen permanecer sin hallazgos patológicos.
Trastorno de ansiedad generalizada: El foco de este trastorno es la preocupación permanente por numerosos temas de la vida cotidiana. Otros síntomas importantes son la tensión muscular (a menudo acompañada de dolor agudo y crónico), inquietud, nerviosismo, irritabilidad y trastornos del sueño.
Antes de diagnosticar un trastorno de ansiedad, deben descartarse las causas físicas y las enfermedades que pueden provocar ansiedad y síntomas similares a la ansiedad. Los puntos clave aquí son una buena historia clínica (incluidos los antecedentes de medicación y sustancias), así como un examen físico básico y aclaraciones técnicas, como ECG, mediciones de la tensión arterial y laboratorio básico, incluidos los valores tiroideos. Los diagnósticos diferenciales típicos se resumen en la tabla 2.
Fundamentos neurobiológicos
La amígdala o núcleo amigdalino, situado medialmente en el lóbulo temporal, es la región cerebral que se cree que desempeña un papel central en la detección de amenazas. En cuanto la amígdala “percibe” un estímulo como amenazador, se activan regiones situadas en el mesencéfalo y el tronco encefálico, que desencadenan los síntomas fisiológicos típicos de la ansiedad: Aumento de la frecuencia respiratoria y cardíaca y de la presión sanguínea, tensión muscular, tono simpático, activación del sistema hipotalámico-hipofisario-adrenocortical (cortisol) y otros. Paralelamente, otros sistemas cognitivos responsables de la percepción y el procesamiento de los estímulos se ven influidos: la atención y el pensamiento se centran en los estímulos potencialmente amenazadores, otros contenidos pasan a un segundo plano. A nivel neurobiológico, estos dos procesos (periférico-fisiológico, cognitivo) se reflejan en un aumento de las activaciones en el córtex insular, por un lado, y en las regiones corticales prefrontales y parietales, por otro.
Una reacción de miedo de este tipo se encuentra regularmente cuando las personas sanas se enfrentan a estímulos que inducen miedo. La intensidad de la reacción de una persona sana depende, entre otras cosas, de la ansiedad individual, es decir, de la tendencia individual a percibir las situaciones y los estímulos como amenazantes y a reaccionar con miedo. Cuanto más ansiosa esté una persona, más probable será que se desencadene una respuesta de miedo y más fuerte será ésta. Desde una perspectiva neurobiológica, los mismos sistemas están implicados en la ansiedad “normal” adecuada y en los trastornos de ansiedad. En los trastornos de ansiedad, sin embargo, estos sistemas están implicados en mayor medida y reaccionan ante estímulos y situaciones que no desencadenan una respuesta de miedo en las personas sanas. Así, en los trastornos de ansiedad, suele haber un aumento de la actividad y la reactividad en la amígdala (Fig. 2), el córtex insular y en las regiones frontales [2,3]. Con una terapia exitosa, esta hiperactividad disminuye hasta el punto de normalizarse [4].
Terapia
Una vez descartadas las posibles enfermedades físicas, deben evitarse en la medida de lo posible nuevos exámenes somáticos, ya que éstos refuerzan los temores (a menudo hipocondríacos) y retrasan el inicio de una terapia adecuada [5]. La psicoeducación tiene una gran prioridad en las primeras conversaciones, que a menudo tienen lugar en el médico de cabecera o (en el caso de los ataques de pánico) en la sala de urgencias. Las quejas del paciente deben explicarse como síntomas de estrés o ansiedad, que pueden tratarse bien.
La orientación concreta para la autoayuda desempeña un papel importante en todos los grados de gravedad de los trastornos de ansiedad; en el caso de síntomas leves sin restricción relevante de las actividades cotidianas, puede ser incluso suficiente. En la práctica, se ha demostrado que es eficaz asesorar a los pacientes de forma individual y guiarles sistemáticamente para hacer frente a la ansiedad utilizando bibliografía de autoayuda cognitivo-conductual (biblioterapia) [6]. Esto puede utilizarse para transmitir de forma estructurada los ciclos a través de los cuales se desencadena y mantiene el miedo y las posibilidades que existen para interrumpirlos y superar el miedo. También se utilizan métodos de relajación como la relajación muscular progresiva según Jacobson. La información de que se han demostrado cambios funcionales en el cerebro de las personas con trastornos de ansiedad y de que éstos se normalizan con el tratamiento satisfactorio de la ansiedad puede ser aliviadora y motivadora para el tratamiento activo del problema de ansiedad.
Si las instrucciones de autoayuda no tienen éxito o si se presenta un trastorno que va más allá de los síntomas leves de ansiedad, debe iniciarse lo antes posible un tratamiento específico del trastorno con un especialista designado a tal efecto. El tratamiento de elección es la psicoterapia, siendo con mucho la terapia cognitivo-conductual la que mejores pruebas tiene. Puede llevarse a cabo individualmente o en grupo. Los elementos básicos son la exposición con gestión de la respuesta, así como procedimientos cognitivos para cambiar los supuestos disfuncionales y -especialmente en el caso de la fobia social- para desarrollar habilidades sociales. Las diferentes formas de exposición utilizadas en función del trastorno de ansiedad se enumeran en la Tabla 3 . En la práctica, un enfoque graduado con un aumento gradual de la gravedad de la situación basado en una jerarquía de miedo individual previamente establecida ha demostrado tener éxito.
En el caso de trastornos complejos, también desempeñan un papel importante otros métodos de terapia cognitivo-conductual y la incorporación de elementos sistémicos y/o psicodinámicos. La elección del enfoque se realiza individualmente sobre la base de un análisis cuidadoso de las condiciones causales, desencadenantes y de mantenimiento de la sintomatología de ansiedad y, si es necesario, en función de las comorbilidades.
La terapia farmacológica para los trastornos de ansiedad debe considerarse si el paciente está gravemente afectado y la terapia cognitivo-conductual por sí sola no ha producido el efecto deseado. Además, en la práctica intervienen, entre otros, los siguientes factores, que pueden hablar a favor de la farmacoterapia [7]:
- Síntomas graves de ansiedad que impiden una psicoterapia específica (muy poca disposición a asumir riesgos; exigencias excesivas para acudir a citas regulares)
- Presencia de depresión comórbida grave
- Preferencia del paciente
- Contraindicaciones para la terapia de exposición (por ejemplo, por insuficiencia cardiaca)
- Salvar el tiempo de espera hasta la psicoterapia específica.
Principalmente, se consideran los antidepresivos, con las mejores pruebas para muchos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRSN) y tricíclicos [8]. Las benzodiacepinas sólo deben administrarse -entre otras cosas por el riesgo de dependencia- durante un breve periodo de tiempo en una “emergencia de ansiedad”, cuando no basta con una charla médica tranquilizadora. Ocasionalmente existe otra indicación en caso de ansiedad/inquietud desencadenada inicialmente o intensificada por los antidepresivos, que puede reducirse con las benzodiacepinas.
Especialmente teniendo en cuenta los efectos a largo plazo, el tratamiento farmacológico debe combinarse siempre con la terapia cognitivo-conductual para garantizar el éxito terapéutico incluso tras la interrupción gradual de la medicación.
Prof. Dr. med. Michael Rufer
Literatura:
- Weidt S, et al: Mi paciente tiene ansiedad – ¿y ahora qué? Praxis 2012; 101: 523-530.
- Brühl AB, et al: Correlatos neurales del procesamiento alterado de la emoción general en el trastorno de ansiedad social. Brain Res 2011; 1378: 72-83.
- Etkin A, et al: Neuroimagen funcional de la ansiedad: un metaanálisis del procesamiento emocional en el TEPT, el trastorno de ansiedad social y la fobia específica. Am J Psychiatry 2007; 164: 1476-1488.
- Quide Y, et al.: Diferencias entre los efectos de los tratamientos psicológicos frente a los farmacológicos sobre las alteraciones cerebrales funcionales y morfológicas en los trastornos de ansiedad y el trastorno depresivo mayor: una revisión sistemática. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36: 626-644.
- Aceto L, et al: Trastornos de ansiedad y pánico. Praxis 2009; 98: 59-65.
- Rufer M, et al: Más fuerte que el miedo. Una guía para personas con trastornos de ansiedad y pánico. Berna: Huber; 2010.
- Rufer M, et al.: Combinación de psicoterapia y farmacoterapia para los trastornos de ansiedad: ¿Existen efectos aditivos? Estado de la investigación y recomendaciones prácticas. Revista suiza de psiquiatría y neurología 2006; 3: 30-34.
- Keck ME, et al: El tratamiento de los trastornos de ansiedad. Parte 1: Trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, fobias específicas. Foro Médico Suizo 2011; 11: 558-566.
InFo Neurología y Psiquiatría 2014; 12(5): 21-24
