Alrededor del diez por ciento de la población suiza sufre dolor crónico. La doctora Monika Jaquenod-Linder es terapeuta del dolor en Zúrich desde hace unos veinte años. En la Clínica del Dolor y la Columna Vertebral de Zúrich, trata a pacientes con un largo historial de sufrimiento a sus espaldas.
Dr. Jaquenod, la terapia del dolor siempre llega a sus límites. ¿Cuáles son los principales problemas cuando piensa en su consulta especial?
Dr. Jaquenod:
Uno de los grandes problemas es que el dolor es multidimensional, que los factores psicosociales interactúan junto a la dimensión puramente biológica. Y a menudo sólo podemos influir insuficientemente en ellos. Los pacientes con dolor crónico de larga evolución son especialmente problemáticos en este caso. En los pacientes con dolor tumoral, por ejemplo, a menudo se puede ajustar mucho mejor el dolor, predomina el componente biológico. Estos pacientes tienen objetivos diferentes, el alivio del dolor es primordial y se administran opiáceos potentes en dosis altas, lo que no es posible en pacientes con dolor no tumoral.
Entonces, ¿la eminencia sobre la evidencia sigue siendo aplicable a la terapia del dolor en el sentido de que se exige al terapeuta que sea un ser humano?
Sí, estoy convencido de ello. El tratamiento del paciente con dolor crónico es bastante esencial. Todo es cuestión de experiencia y de saber lo que necesita un paciente y lo que podría ayudarle. En veinte años he aprendido mucho y sigo aprendiendo, lo que lo hace apasionante.
¿Los pacientes con dolor se derivan demasiado poco a los especialistas (según el lema “yo puedo manejarlo”) o ve a menudo pacientes a los que desearía haber consultado antes?
Esto ocurre sin duda, sobre todo cuando se trata de un diagnóstico que requiere conocimientos especializados. En otros casos, un médico de cabecera que tenga interés, tiempo y paciencia para los pacientes con dolor crónico es de gran importancia. Sin embargo, los médicos de cabecera no siempre pueden encontrar el tiempo que un paciente así necesita.
Las segundas opiniones pueden ser útiles tanto para el paciente como para el médico de cabecera. A mí también me gusta a veces discutir casos complejos en el equipo; así siempre hay sugerencias y nuevos puntos de vista interesantes.
¿Qué directrices debe seguir un médico de cabecera?
Los conocimientos cruciales proceden de mis 20 años de experiencia. Intento leer los últimos artículos sobre temas específicos. Por ejemplo, mi área de interés son los opiáceos. La individualización del paciente con dolor crónico es crucial. Me parece importante partir siempre del paciente, del tipo de dolor, de sus enfermedades anteriores, de su edad, etc. El esquema de estadificación de la OMS está anticuado. Sólo muestra tres grupos de analgésicos y, por tanto, es demasiado simple. Pero ilustra la poca medicación de la que disponemos en realidad: tres niveles, no es mucho. También es interesante que en el escalón más bajo, el de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se encuentren los fármacos con los efectos secundarios más graves sobre los órganos. El esquema paso a paso no dice nada sobre las dosis y las combinaciones sensatas.
Lo que también es siempre importante para mí son las perspectivas a largo plazo. Por ejemplo, no se debe aumentar con entusiasmo la dosis de opiáceos y en cinco años se habrá alcanzado un límite de dosis que ya no permite ningún aumento ni retorno. Una y otra vez, deben evaluarse críticamente otras alternativas.
En una presentación para los internistas de Zúrich señalaron que los coxibs están infraprescritos en comparación con los AINE clásicos. ¿Por qué?
Si administramos fármacos de una determinada “clase” que tienen efectos secundarios, debemos utilizar los que sean menos peligrosos. Por ejemplo, los que tienen menos efectos secundarios gastrointestinales o cardíacos. En principio, soy reacio a utilizar antiinflamatorios no esteroideos; con el perfil de riesgo, deben tener una eficacia bastante buena y a largo plazo. Son “débiles”, el nivel más bajo de la OMS, y uno piensa automáticamente que, por lo tanto, son inofensivos. Pero no es así. Estoy convencido de que la indicación debe ser tan correcta como para los opiáceos. El uso a largo plazo debe estar sujeto a los mismos criterios y debe demostrarse su eficacia para el dolor.
¿Cuándo utiliza estos medicamentos?
Si interviene un componente inflamatorio, los fármacos son adecuados. Compruebo constantemente la dosis y la ingesta, nunca debe convertirse en algo habitual. ¿Las necesita el paciente a diario y cuál es el éxito? ¿Qué más puede hacer? Esto incluye mejorar la estructura diaria, volver a encontrar el ritmo de sueño y vigilia y aumentar la actividad. Es importante recuperar la normalidad hasta cierto punto, y la medicación sólo contribuye a ello. Los pacientes necesitan ver y fortalecer más las partes sanas de su cuerpo. Si los pacientes tienen dolor en las extremidades inferiores, por ejemplo, pueden ejercitar la parte superior del cuerpo sin restricciones, pero a menudo esto se olvida. Es esencial evitar el desacondicionamiento. Sentir bien el cuerpo es importante para todos nosotros, algo que los pacientes con dolor han perdido a menudo.
¿Qué más le gustaría tener en su botiquín?
Me gustaría tener una nueva clase que atacara sistemas receptores completamente diferentes. También estaría bien disponer de un anestésico local de larga duración que funcionara durante tres o cuatro meses, una especie de Botox para las vías del dolor. El último buen lanzamiento al mercado es el parche para el dolor Qutenza™: con un solo parche, aplicado durante una hora, se puede conseguir un alivio significativo del dolor durante un máximo de tres meses si está bien indicado. También tengo curiosidad por saber si algún día saldrá al mercado un preparado de cannabis que pueda utilizarse con buen éxito.
Entrevista: Dra. Susanne Schelosky
PRÁCTICA GP 2014; 9(5): 8
