Hoy en día, el objetivo del tratamiento de la artritis reumatoide (AR) es la remisión clínica. Cuanto antes se diagnostique la enfermedad, mayores serán las posibilidades de lograr este objetivo. De cara al futuro, EULAR ha proporcionado una actualización de sus recomendaciones sobre el tratamiento de la AR con DMARD.
Las nuevas recomendaciones de tratamiento de la EULAR se publicaron en línea en noviembre de 2022 y también están disponibles en versión impresa desde marzo de este año [1]. En la fase 1 de la terapia, aconsejan inicialmente el metotrexato (MTX), siempre que no haya contraindicaciones (deseo de niños, embarazo, lactancia, restricciones de la función renal o hepática). Los DMARD convencionales como la leflunomida y/o la sulfasalazina están disponibles como alternativas. El objetivo es lograr la remisión en los primeros 3-6 meses.
Si esto no tiene éxito, puede utilizarse la terapia biológica con DMARD, especialmente si los factores pronósticos son malos. Los factores de mal pronóstico en la AR son: factores reumatoides elevados o anticuerpos AGPA, altos niveles de actividad de la enfermedad, es decir, altos niveles de inflamación o muchas articulaciones hinchadas, y cambios erosivos tempranos detectables por imagen. Las anteriores directrices 2020 aconsejaban bDMARDs o inhibidores JAK en estos casos. En la actualización, esto se cambió para seguir recomendando un bDMARD pero recomendando el uso de un JAKi “sólo tras una evaluación del riesgo”.
“Cuando empezamos a administrar un inhibidor de JAK a pacientes con AR, tenemos que tener cuidado, sobre todo en personas de más de 65 años, así como si fuman, tienen factores de riesgo cardiovascular, diabetes, hipertensión u obesidad, y tienen antecedentes de neoplasias o episodios tromboembólicos”, explicó la Dra. Sarah Ohrndorf, del Departamento de Reumatología y Medicina Clínica. Inmunología, Charité – Universitätsmedizin Berlin (D) [2]. Si aún así no se consiguiera la remisión clínica con las opciones mencionadas, se podría cambiar el bDMARD o utilizar un JAKi en la siguiente fase 3.
Reducir y disminuir los glucocorticoides
Otra novedad en las recomendaciones actualizadas de la EULAR es la indicación de que puede considerarse una reducción de la dosis de la terapia antirreumática básica en curso. Sin embargo, es importante tener en cuenta que primero deben suspenderse los glucocorticoides. “Cuando he hecho el diagnóstico de AR, doy MTX y glucocorticoides juntos -a menos que haya contraindicaciones-, pero los glucocorticoides son siempre sólo una terapia puente y deben reducirse y suspenderse lo antes posible en el curso posterior”, dice el Dr. Ohrndorf. “Si entonces se ha logrado una remisión sostenida sin glucocorticoides, también puedo plantearme reducir la terapia básica en curso”.
En cuanto a las comorbilidades, el experto advierte de que siempre hay que tener en cuenta que los pacientes con enfermedades articulares inflamatorias como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica o la espondilitis anquilosante ya tienen un mayor riesgo cardiovascular per se en comparación con la población normal. Estos factores de riesgo deben controlarse en consecuencia. Por ello, la EULAR recomienda que se realice una evaluación del riesgo cardiovascular al menos cada 5 años. También hay que tener en cuenta que a los pacientes les gusta tomar AINE como el ibuprofeno sin consultar al médico. Por lo tanto, en una conversación debe señalarse que esto -especialmente si ya existen factores de riesgo cardiovascular- sólo debe tomarse con precaución. En este contexto, también se recomienda mantener las dosis de uso de glucocorticoides lo más bajas posible debido al espectro de efectos secundarios.
DHPC para inhibidores JAK
En la actualidad existen cuatro inhibidores de JAK aprobados en la AR: Baricitinib, tofacitinib, upadacitinib y filgotinib. En el ensayo de no inferioridad de Vigilancia ORAL [3], se incluyeron pacientes con AR ≥50 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular y se dividieron en tres grupos: Tofacitinib (TOF) 2x5mg/d, TOF 2x10mg/d o un TNFi (adalimumab o etanercept) 2x/d, todos ellos en combinación con MTX. El resultado: Para la comparación primaria de las dosis combinadas de TOF con TNFi, no se cumplió el criterio de no inferioridad, ya que el límite superior del IC del 95% de 1,94 estaba por encima del criterio de no inferioridad predefinido de 1,8 (Fig. 1).
El 1 de marzo de 2023, se publicó una informaciónDHPC (Direct Healthcare Professional Communications)relativa a un mayor riesgo de neoplasias malignas, acontecimientos cardiovasculares graves (MACE), infecciones graves, trombosis y mortalidad por todas las causas: “Estos riesgos se consideran efectos de clase y relevantes para todos los inhibidores de JAK aprobados para enfermedades inflamatorias crónicas y dermatológicas” [4]. “Desde mi punto de vista, esto es algo problemático, ya que los datos en los que se basa esta recomendación de la EMA proceden del estudio de vigilancia ORAL, que se realizó únicamente con tofacitinib”, declaró el Dr. Jan Leipe, de la Sección de Reumatología y Clin. Inmunología, Hospital Universitario de Mannheim (D), a considerar [2].
Según la recomendación de la EMA, los inhibidores de la JAK sólo deben utilizarse en los siguientes pacientes con AR cuando no se disponga de alternativas terapéuticas adecuadas:
- Pacientes mayores de 65 años,
- Pacientes que fuman actualmente o han fumado en el pasado
- Pacientes con otros factores de riesgo de enfermedades malignas
- Pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular
Sin embargo, esta recomendación también debe considerarse en relación, dijo el Dr. Leipe: “Si a los pacientes les han fallado previamente los DMARD sintéticos convencionales o los biológicos, en caso de duda no hay ninguna alternativa adecuada disponible. Entonces se trata de reducir el aumento de la actividad de la enfermedad, ya que éste es también un factor de riesgo cardiovascular”, dijo el reumatólogo. En general, la información de la DHPC no significa que las terapias con JAKi estén contraindicadas si existe el factor de riesgo correspondiente, pero “es una recomendación que debemos tener en cuenta y sopesar a la hora de decidir la terapia. Si los pacientes están muy bien adaptados con los inhibidores de JAK, es muy cuestionable que haya que cambiarlos”.
Por último, el Dr. Leipe se refirió a una lista de comprobación para la terapia con inhibidores de la cinasa Janus publicada por la Sociedad Alemana de Reumatología [5], que ofrece enfoques sobre cómo afrontar las nuevas restricciones de prescripción.
Mensajes para llevarse a casa
- La remisión es el objetivo terapéutico en la AR
- Las Recomendaciones 2022 sobre el tratamiento de la AR siguen sugiriendo el MTX como terapia de primera línea
- Novedad: los bDMARD o el uso de JAKi son posibles como segunda terapia de seguimiento, pero esta última sólo bajo evaluación del perfil de riesgo (véase DHPC).
- La terapia de tercera línea es entonces de nuevo bDMARDs y JAKi en igualdad de condiciones.
- Reduzca o interrumpa los glucocorticoides lo antes posible y, a continuación, considere la desescalada de la terapia básica.
- Por lo tanto, los pacientes con AR (u otras enfermedades inflamatorias de las articulaciones) tienen un mayor riesgo CV:
- Evaluación del riesgo CV min. Cada 5 años
- General: Recomendar un ajuste del estilo de vida, una dieta sana, suficiente ejercicio, dejar de fumar.
- Prescribir AINE bajo evaluación de riesgos (especialmente si ya se conocen los factores de riesgo CV).
- Controle regularmente la dosis de glucocorticoides, redúzcala/deténgala en caso de remisión.
Congreso: DGIM 2023
Fuentes:
- Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et al.: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis 2023; 82: 3–18; doi: 10.1136/ard-2022-223356.
- Sitzung WIN Rheumatoide arthritis. Was ändert sich durch neue Leitlinien in der Praxis. 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 25.04.2023.
- Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al.: Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2022; 386: 316–326;
doi: 10.1056/NEJMoa2109927. - www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/marktueberwachung/health-professional-communication–hpc-/dhpc-januskinase-jak-inhibitoren.html; letzter Zugriff: 25.05.2023.
- https://dgrh.de/dam/jcr:a56b0f44-71b0-4278-8967-b2a7b6a2fd0f/Checkliste_JAKi.pdf.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(1): 22–23
