Gestión terapéutica desde la perspectiva de la mejora del pronóstico

El carcinoma de células renales es uno de los tumores malignos más frecuentes del riñón, representa alrededor del 3% de todos los casos de tumores y la tasa de nuevos casos va en aumento. En términos de opciones de tratamiento farmacológico, esta entidad tumoral ha experimentado cambios más rápidos en los últimos años que casi cualquier otra enfermedad maligna. Mientras tanto, la atención se centra no sólo en la terapia dirigida para el carcinoma avanzado de células renales, sino también en los tratamientos combinados.

Cada año, alrededor de 1060 personas desarrollan en Suiza un cáncer de riñón (CCR) [1]. La mayoría de los tumores pertenecen histológicamente a los carcinomas renales de células claras, que -dependiendo del subtipo- tienen un pronóstico ligeramente mejor que el cáncer renal de células no claras [2]. En las fases avanzadas, sin embargo, el pronóstico es desfavorable para la mayoría de los afectados: tres cuartas partes de ellos tienen un riesgo de medio a alto de que la enfermedad no se detenga [3]. El panorama del tratamiento del carcinoma metastásico de células renales ha cambiado significativamente debido a las numerosas nuevas aprobaciones. A las terapias dirigidas se unieron los inhibidores del punto de control inmunitario, que ahora también pueden utilizarse en combinación [4].

Los factores de riesgo más importantes para desarrollar un CCR son el tabaquismo, la hipertensión arterial y la obesidad. Otros posibles factores de riesgo son la insuficiencia renal terminal/degeneración renal quística adquirida y la exposición laboral a rayos X o hidrocarburos halogenados [5]. El riesgo aumenta a partir de los 50 años. Los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres. Dado que la enfermedad presenta pocos síntomas al principio, a menudo se descubre por casualidad. La tríada clínica de macrohematuria indolora, dolor en el flanco y masa palpable suele faltar en la práctica clínica diaria.

Clasificación y puntuación del pronóstico

La clasificación se basa en los criterios TNM y UICC. El tamaño y la extensión del tumor primario, la afectación de los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia son especialmente relevantes. Sin embargo, en comparación con muchas otras entidades tumorales, el carcinoma de células renales se considera difícil de predecir con el sistema TNM. Por ello, los criterios de Heng y la puntuación de Motzer o del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) son los más utilizados. Aquí, los afectados se asignan a uno de los tres grupos de riesgo con perfiles de riesgo favorable, intermedio o desfavorable [5].

Gestión de la terapia al día

La elección de la terapia depende de la extensión del tumor y de si ya se han formado metástasis. En el CCR localizado, la resección es la norma, aunque ahora se intenta preservar las partes sanas de los órganos mediante una cirugía que ahorre nefronas sin poner en peligro la radicalidad oncológica en el sentido de una resección R0. A esto le sigue la inmunoterapia. Las terapias inmuno-oncológicas son hoy en día un componente esencial de la terapia sistémica del carcinoma de células renales, junto con las terapias dirigidas o antiangiogénicas. Sin embargo, en este caso todavía debe hacerse una selección más precisa para encontrar la inmunoterapia adecuada para cada paciente [6].

En la terapia de primera línea del CCR avanzado y metastásico, las terapias inmuno-oncológicas mono y combinadas representan el nuevo estándar. Las combinaciones se basan en inhibidores de la vía de señalización PD-1 o PD-L1. Los posibles socios de combinación son los inhibidores de CTLA-4 o los TKI como el cabozantinib. Los inhibidores de CTLA-4 también son inmuno-oncológicamente eficaces. La quimioterapia clásica carece actualmente de importancia en el tratamiento del carcinoma metastásico de células renales, ya que el carcinoma de células renales claras en particular es casi completamente resistente a las sustancias citotóxicas o citostáticas utilizadas habitualmente. La directriz S3 se actualizó en consecuencia en 2022. En todos los grupos de riesgo, debe utilizarse una combinación de nivolumab más cabozantinib, pembrolizumab más axitinib o pembrolizumab más lenvatinib para el tratamiento de primera línea del CCR de células claras avanzado o metastásico. Si esto no es posible, pueden utilizarse avelumab y axitinib. Para los pacientes con riesgo intermedio o desfavorable, debe administrarse la combinación ipilimumab más nivolumab [5,7].

Literatura: