Éxito del tratamiento antiescabiosis: recomendaciones actuales

La sarna se da en todo el mundo y afecta a personas de todas las edades. En este país se ha producido recientemente un aumento del número de casos. El cuadro clínico de la sarna es variado y viene determinado en gran medida por el número de ácaros y la edad y el estado inmunológico de los afectados. La combinación de permetrina e ivermectina sigue considerándose el tratamiento de primera línea. Existen varias explicaciones para el reciente aumento del fracaso del tratamiento con permetrina. La aplicación coherente de las medidas recomendadas puede aumentar las posibilidades de éxito del tratamiento.

Desde finales de 2023, se ha producido un aumento significativo de los casos de sarna en Suiza [1]. Si la sarna no se trata, existe el riesgo de sobreinfecciones, según el Dr. Siegfried Borelli, médico jefe del ambulatorio dermatológico del hospital municipal Triemli de Zúrich [2]. La infección causada por el ácaro de la sarna Sarcoptes scabiei var. hominis La enfermedad infecciosa más común en humanos se limita al estrato córneo de la epidermis – todo el ciclo vital del ácaro tiene lugar en este compartimento [3]. El intenso picor induce a rascarse con frecuencia y las excoriaciones por rascado facilitan la infección de las lesiones con bacterias, normalmente estreptococos o estafilococos. “Muy a menudo vemos pacientes, sobre todo del sector de los asilos, con las correspondientes sobreinfecciones, lo que no es infrecuente”, informó el ponente [2]. Las consecuencias clínicas de una sobreinfección por estreptococos pueden ser graves y llegar hasta la erisipela, la linfangitis y la linfadenopatía [3]. En los estreptococos del grupo A, la fiebre reumática y la glomerulonefritis aparecen como complicaciones [4].

Por regla general, la sarna se transmite por contacto directo piel con piel. Teóricamente, la transmisión de los ácaros de la sarna a través de los tejidos es posible, pero rara vez se produce [5]. Como tratamiento de primera línea para la sarna, se recomienda combinar crema de permetrina al 5% con terapia sistémica con ivermectina (cápsulas o suspensión) y repetirla al cabo de 7–10 días (Fig. 1) [2]. La crema Scabi-med® 5% (permetrina) es actualmente el único preparado de permetrina autorizado en Suiza y está cubierto por el seguro básico de enfermedad [6]. La permetrina tiene propiedades insecticidas, acaricidas y repelentes de insectos. Las cápsulas o suspensiones de ivermectina pueden prepararse como preparado extemporáneo en farmacias y están cubiertas por el seguro de enfermedad [7]. La ivermectina tiene propiedades antiparasitarias y antihelmínticas. Sus efectos se basan en la unión a los canales de cloruro controlados por el glutamato, que se encuentran en las células nerviosas y musculares. El resultado es un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares para los iones cloruro y una hiperpolarización.

Eflorescencias típicas en localización clásica

En una infección inicial, los primeros síntomas aparecen al cabo de dos a cinco semanas [5]. Las epidemias de sarna no son infrecuentes. El riesgo de brotes es especialmente alto en instalaciones donde las personas conviven en un espacio reducido durante largos periodos de tiempo. Debe sospecharse la presencia de sarna si hay eflorescencias papulovesiculares muy pruriginosas en un lugar típico de predilección y el picor se intensifica por la noche. Las eflorescencias primarias consisten en conductos de ácaros en forma de coma de unos pocos mm a 1 cm de longitud, en cuyo extremo a veces se forma una pequeña vesícula [5]. Los lugares de predilección para la sarna son los pliegues interdigitales de las manos y los pies, las axilas, los codos, la areola, el ombligo, el cuerpo del pene, las regiones inguinal, perianal y del tobillo y los bordes internos de los pies [3]. La espalda rara vez se ve afectada; la cabeza y el cuello suelen estar a salvo. Sin embargo, en los lactantes y los niños pequeños también se encuentran lesiones cutáneas típicas en la cabeza vellosa, la cara y la región palmoplantar.

El diagnóstico de la sarna lo realiza preferentemente un dermatólogo. La colaboración entre los dermatólogos, los médicos generalistas y la institución correspondiente es crucial para el curso posterior de la enfermedad. Según los criterios de consenso de la Alianza Internacional para el Control de la Sarna, el cuadro clínico de la sarna incluye al menos uno de los siguientes criterios [8]:

Pasajes de la sarna
Cambios cutáneos típicos en los genitales masculinos
Cambios cutáneos típicos en una distribución característica y dos rasgos anamnésicos (prurito, historia de contacto positiva).

El diagnóstico se confirma mediante la detección microscópica de ácaros, huevos o escibalos a partir de raspados cutáneos o mediante la detección de ácaros utilizando un dermatoscopio (microscopía de luz reflejada) o la prueba de la cinta adhesiva [5].

Caso especial de sarna crustosa

El riesgo de infestación se correlaciona positivamente con el número de ácaros en la piel del paciente y es muy elevado en la sarna crustosa. En este caso, los ácaros se multiplican sin control, por lo que incluso un breve contacto con la piel puede provocar la infestación. Con la inmunodepresión, el riesgo de desarrollar sarna crustosa es mayor, por lo que es más frecuente en residencias de ancianos y centros asistenciales. El cuadro clínico difiere del de la sarna común y muestra hiperqueratosis difusa, ocasionalmente costras y corteza sobre una base eritematosa con descamación fina a medianamente lamelar, a menudo con hiperqueratosis palmoplantar e infestación de las uñas [5]. El picor típico suele ser leve o estar completamente ausente en esta forma de sarna. Las zonas de predilección son los dedos, el dorso de la mano, las muñecas y los codos [3]. Hay tendencia a extenderse al cuero cabelludo, las orejas, los dedos de los pies, las plantas de los pies y la espalda.

Terapia de la sarna: ¿resistencia real o supuesta a la permetrina?

En los últimos tiempos han aumentado los informes sobre el fracaso del tratamiento con permetrina y existe un debate sobre a qué se debe. [2,9] El ponente presentó una publicación aparecida en el British Journal of Dermatology en 2024 . El análisis secundario de Mbuagbaw et al. incluyó 147 estudios aleatorizados y cuasialeatorizados publicados en el periodo 1983-2021 [9]. El análisis mostró que el fracaso del tratamiento fue mayor en los estudios posteriores a 2011 que en el periodo anterior (17,4% frente a 12,8%). Además, se demostró que el fracaso terapéutico aumentaba un 0,27% por año de publicación. Hace tiempo que los expertos debaten si el fenómeno observado del fracaso del tratamiento es una auténtica resistencia a la permetrina o una pseudorresistencia (por ejemplo, debida a una aplicación incorrecta).

El mecanismo de acción de la permetrina es un efecto neurotóxico selectivo en los artrópodos, por lo que este efecto se debe a la interrupción de los canales de sodio dependientes de voltaje, lo que provoca una afluencia prolongada de sodio en las células nerviosas [5,10,11]. Existen varias explicaciones posibles para la resistencia a la permetrina. Por un lado, está la hipótesis de la resistencia metabólica, es decir, que la aplicación repetida de permetrina en dosis subletales induce enzimas de eliminación en los ácaros, lo que puede conducir a una reducción de la eficacia de la permetrina [13].

Otra explicación la proporciona la hipótesis de la resistencia genética, que se refiere a una mutación de resistencia en el gen del canal de sodio de los ácaros [5,14]. Una publicación aparecida en JEADV en 2023 pudo demostrar la resistencia genética. Demostró que una mutación M918L asociada al Kdr en el gen VSSC en Sarcoptes scabiei var. hominis conduce a los siguientes efectos [12]:

Se modifica la estructura de los canales de sodio,
Los piretroides ya no pueden unirse eficazmente,
Los canales de sodio se cierran normalmente, lo que conduce a una función nerviosa normal y corresponde a la resistencia a los piretroides

Los piretroides se unen a los canales de sodio y los mantienen en estado abierto. Esto provoca la sobreexcitación de las células nerviosas y conduce a la parálisis y muerte del insecto.

¿Cuáles son las implicaciones para el tratamiento antiescabiosis?

El Dr. Borelli resumió algunos puntos importantes que deben tenerse en cuenta al tratar la sarna con crema de permetrina al 5% e ivermectina sistémica (cápsulas o suspensiones) para aumentar las posibilidades de éxito del tratamiento. Se recomienda encarecidamente combinar la permetrina con la ivermectina, por lo que el tratamiento debe adaptarse siempre a la edad y el peso del paciente (Fig. 1). También es aconsejable ampliar el tiempo de exposición de la permetrina a 12 horas si es posible. Si este tratamiento combinado no funciona, puede utilizarse crotamitón o benzoato de bencilo**, que deben aplicarse durante 3-5 días consecutivos, lavando únicamente al final del ciclo de tratamiento. El ponente señaló que la terapia antiescabial renovada sólo está indicada tras una nueva detección y mencionó el eccema post-escabial en este contexto [2]. El eccema post-escabial es una erupción cutánea resultante de la terapia localizada o de la piel seca. Las pomadas y cremas antiinflamatorias son las que mejor lo combaten.

** Benzoato de bencilo: adultos 25%; niños 10%.

Además del tratamiento múltiple combinado con permetrina e ivermectina, se recomienda la queratolisis tópica con agentes externos que contengan ácido salicílico o urea y, si es necesario, la eliminación mecánica de la hiperqueratosis grave. La permetrina debe aplicarse sobre la piel seca, como muy pronto 30 minutos después de la ducha. La cara y el cuello también deben tratarse, aplíquese repetidamente en las manos; las uñas deben recortarse preferentemente.

Todos los contactos estrechos en las 6 semanas anteriores a la aparición de los síntomas deben tratarse simultáneamente y también dos veces (teniendo en cuenta las contraindicaciones). Los contactos estrechos son [1,7]:

Miembros de la familia en el mismo hogar
Personas que viven en la misma habitación
Personas que comparten cama
Niños que juegan juntos durante horas o tienen un contacto estrecho. Es necesario un contacto prolongado y continuo de la piel de al menos 5-10 minutos para la transmisión de los ácaros del prurito
Personas con contacto prolongado y estrecho piel con piel tras una exposición ocupacional (por ejemplo, personal sanitario, personal de enfermería en residencias, personal de guarderías) o tras una exposición durante el tiempo libre; en el caso de la sarna crustosa, basta con un breve contacto piel con piel.

Además, deben observarse las medidas de higiene recomendadas: toda la ropa, toallas, sábanas y otros textiles (incluidos los juguetes de peluche) que hayan estado en contacto con la piel en los 4 días anteriores al tratamiento deben lavarse a una temperatura de al menos 60°C [1,7]. Si esto no es posible, los textiles deben limpiarse en seco o guardarse secos en una bolsa de plástico durante 3–4 días. Si esto no es posible, los textiles se limpiarán en seco o se almacenarán en seco en una bolsa de plástico durante 3–4 días. Los muebles tapizados, los revestimientos textiles del suelo, los asientos de los coches, etc. deben limpiarse al vacío.

La sarna no es de declaración obligatoria. Sin embargo, los conglomerados en instituciones deben notificarse al servicio médico cantonal utilizando el formulario de notificación de la FOPH “Conglomerado de hallazgos” [1,7].

Congreso: Jornadas de Formación Dermatológica de Zúrich (ZDFT)

Literatura:

“Enfermedades contagiosas y vacunaciones”, Cantón de Zúrich, www.zh.ch/de/gesundheit/gesundheitsberufe/fachspezifische-informationen/medizin.html#981665765,(última consulta: 09.10.2024).
“Infecciones cutáneas parasitarias”, Dr. Siegfried Borelli, Jornadas de formación dermatológica de Zúrich (ZDFT), 22-23 de junio de 2024.
Instituto Robert Koch (RKI): Sarna, 2009, https://edoc.rki.de,(última consulta: 08.10.2024).
Heukelbach J, Feldmeier H: Sarna. Lancet 2006; 367: 1767-1774.
Sunderkötter C, et al: Directriz S1 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la sarna, 2016, número de registro AWMF: 013-052. https://register.awmf.org,(último acceso 09.10.2024)
Swissmedic: Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 09.10.2024)
Cantón de Zúrich, Departamento de Sanidad: Sarna, folleto, Servicio Médico Cantonal, junio de 2024, www.zh.ch,(última consulta: 09.10.2024).
Engelman D, et al: Criterios de consenso para el diagnóstico de la sarna de la Alianza Internacional para el Control de la Sarna 2020. Br J Dermatol 2020; 183(5): 808-820.
Mbuagbaw L, et al: Fracaso del tratamiento de la sarna: revisión sistemática y metaanálisis. Br J Dermatol 2024: 190: 163-173.
Currie BJ, McCarthy JS: Permetrina e ivermectina para la sarna. N Engl J Med 2010; 362: 717-725.
Zlotkin E: El canal de sodio activado por voltaje de los insectos como diana de los insecticidas. Annu Rev Entomol 1999; 44: 429-455.
Riebenbauer K, et al: Detección de una mutación en el canal de sodio sensible al voltaje asociada a la tolerancia a la permetrina en los ácaros Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023; 37(11): 2355-2361.
Sunderkötter C, Wohlrab J, Hamm H: Epidemiología, diagnóstico y terapia de la sarna. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 695-704.
Pasay C, et al: Análisis de fusión de alta resolución para la detección de una mutación asociada a la resistencia a la permetrina en una población de ácaros de la sarna. Med Vet Entomol 2008; 22: 82-88.