En el caso del carcinoma colorrectal, la cirugía sigue siendo la única forma de curar la enfermedad. La terapia primaria del carcinoma de colon es la resección oncológica de la sección del intestino portadora del tumor. En el caso del cáncer rectal, la radioquimioterapia neoadyuvante forma parte integrante del concepto terapéutico de los tumores avanzados. El pronóstico de los pacientes con cáncer rectal se revolucionó con la introducción de la técnica quirúrgica de la escisión mesorrectal total (EMT) por Sir Bill Heald. El mismo concepto debe aplicarse a los carcinomas de colon.
En el preoperatorio, todo paciente con un carcinoma de colon debe someterse a una estadificación adecuada, que incluye la determinación del valor del ACE además del examen clínico. Para determinar la extensión local del tumor y excluir un segundo carcinoma, debe realizarse siempre una colonoscopia completa o, en el caso de un tumor estenosante, un enema de colon con contraste o una colonoscopia virtual. Para excluir metástasis, debe realizarse una ecografía del hígado y un TAC abdominal (si es necesario también un TAC torácico).
Terapia quirúrgica del carcinoma de colon
La terapia primaria del carcinoma de colon consiste en una resección local R0 con un margen de seguridad de al menos 5 cm con disección oncológica de los ganglios linfáticos [1]. Dado que el drenaje linfático sigue el curso de los vasos arteriales, la separación estrecha de éstos es una parte esencial de la resección tumoral radical con disección de los ganglios linfáticos oncológicos centrales (Fig. 1).
Además, la resección debe realizarse con preservación de las capas envolventes embrionarias, es decir, con integridad intacta del mesocolon, de forma análoga a la escisión mesorrectal total (EMT) para el carcinoma rectal como la denominada “escisión mesocólica completa” (EMC) [2]. Para una estadificación adecuada, deben extirparse al menos doce ganglios linfáticos y examinarse histopatológicamente, lo que prácticamente siempre se garantiza con la ligadura vascular central [3].
Debido a la irrigación vascular arterial, la localización del tumor determina el procedimiento quirúrgico (Tab. 1). Para conseguir una situación R0 local, la resección de los órganos vecinos infiltrados es necesaria y oncológicamente sensata para los tumores T4. Los pacientes con metástasis hepáticas o pulmonares aisladas deben presentarse a un cirujano con la experiencia adecuada y discutirse en conferencias tumorales interdisciplinarias.
En la situación paliativa, la metástasis hepática suele ser el factor pronóstico decisivo, por lo que la resección del tumor primario no siempre es necesaria en ausencia de obstrucción. Sin embargo, es importante evitar la cirugía de urgencia en caso de perforación tumoral u obstrucción con íleo, ya que la cirugía de urgencia se asocia a un peor pronóstico [4]. En este sentido, la resección tumoral paliativa para la profilaxis del íleo tiene todo el sentido, siempre que la resección se realice con una baja morbilidad. Alternativamente, la creación mínimamente invasiva de un estoma puede ser útil para la profilaxis del íleo. La colocación endoscópica de endoprótesis intestinales intraluminales puede ser apropiada en casos excepcionales de obstrucción del lado izquierdo, pero también conlleva numerosos riesgos y, por tanto, no puede recomendarse de forma general [5,6]. Tras la ablación endoscópica de un carcinoma T1 con una base de pólipo histológicamente libre de carcinoma (R0) y en situación de bajo riesgo (G1, L0), se puede prescindir de una resección de seguimiento; sin embargo, en la situación de alto riesgo, debe realizarse un tratamiento quirúrgico oncológico radical.
Terapia quirúrgica del cáncer de recto
El concepto de terapia multimodal de los pacientes con cáncer de recto debe debatirse en estrecha colaboración con radioterapeutas y oncólogos en el marco de conferencias interdisciplinarias sobre tumores. El objetivo de todo tratamiento quirúrgico del cáncer de recto es una resección local R0. Para el diagnóstico preoperatorio, la endosonografía es indispensable para evaluar el estado de los ganglios linfáticos y la IRM pélvica lo es hoy en día para evaluar el margen de resección circunferencial. Al igual que en el carcinoma de colon, la mejor forma de evaluar las metástasis a distancia es mediante ecografía y tomografía computarizada con contraste. Para los estadios tumorales avanzados (uT3 y uT4) y las metástasis en los ganglios linfáticos regionales (uN+), debe realizarse una radioquimioterapia neoadyuvante a base de 5-fluorouracilo con una dosis de radiación de 50 Gray [1,7].
La introducción de la escisión mesorrectal total (EMT) ha revolucionado el tratamiento quirúrgico de los pacientes con cáncer de recto. Esta técnica fue introducida por Sir Bill Heald y en la actualidad se ha establecido como el patrón oro [8]. La EMT está orientada hacia las fascias envolventes anatómico-embrionarias de la pelvis menor y consiste en la escisión completa del cuerpo graso mesorrectal sin lesionar estas fascias envolventes de la pelvis menor. De este modo se elimina por completo el tejido linfático que rodea localmente al recto, lo que reduce significativamente el riesgo de recidiva local a largo plazo a menos del 5%.
Para los carcinomas rectales del tercio inferior al medio del recto (0-12 cm desde la línea anocutánea), siempre debe realizarse una EMT; para los carcinomas rectales del tercio superior del recto (13-16 cm desde el ano), a veces es suficiente una escisión mesorrectal parcial (EMP). Si se respeta esta capa de preparación, siempre se podrán salvar los nervios sacros importantes. La calidad de la escisión mesorrectal es importante porque existe una correlación directa entre la calidad quirúrgica de la preparación de la EMT y la supervivencia global [9,10]. Para realizar una disección adecuada de los ganglios linfáticos, la arteria mesentérica inferior debe cortarse centralmente unos 2 cm después de la salida de la aorta, preservando el origen de los nervios sacros.
Las operaciones para preservar la continencia son posibles para tumores de hasta 1 cm de ano. Dependiendo de la altura del tumor, la reconstrucción se realiza mediante una rectostomía descendente o una anastomosis coloanal. La reconstrucción debe incluir la formación de una bolsa, siendo los resultados a largo plazo tras la coloplastia transversal (“bolsa de Berna”) y la bolsa en J equivalentes [11].
La instalación de una ileostomía reduce la mortalidad
La creación de una ileostomía temporal protectora de doble luz debe realizarse en todas las resecciones rectales de los tercios inferior y medio del recto, ya que puede reducir la morbilidad y la mortalidad [12]. En el caso de los tumores que infiltran el esfínter, la radicalidad quirúrgica prima sobre la preservación del esfínter. Para los pacientes con infiltración del esfínter, la extirpación rectal abdominoperineal con colostomía terminal es una alternativa de tratamiento razonable. Los resultados funcionales tras la resección rectal dependen del nivel de anastomosis; los pacientes con radiación preoperatoria y anastomosis coloanal tienen el mayor riesgo de incontinencia.
En el cáncer rectal precoz, el riesgo de metástasis linfogénica depende de la profundidad de infiltración del tumor en la pared rectal. Para los carcinomas precoces con infiltración del tercio superior o medio de la submucosa (T1sm1 o T1sm2), la microcirugía endoscópica transanal local (TEM) es una alternativa al procedimiento abierto con EMT si esta escisión puede realizarse con un margen de seguridad adecuado.
Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
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InFo Oncología y Hematología 2014; (2)7: 7-9
