Los anticuerpos monoclonales son sistemas terapéuticos que bloquean citocinas o receptores específicos y pueden así influir selectivamente en cascadas de activación individuales del sistema inmunitario. Tanto el dupilumab como el tralokinmab -los dos biológicos aprobados actualmente en el área de indicación de la dermatitis atópica- se caracterizan por un perfil beneficio-riesgo muy bueno. Otros fármacos candidatos se encuentran en parte en fases avanzadas de pruebas clínicas.
El dupilumab es el pionero entre los biológicos en el área de indicación de la dermatitis atópica y se dirige específicamente a la subunidad común IL-4Rα de los receptores IL-4 de tipo 1 y 2. Así, este anticuerpo monoclonal bloquea no sólo la interleucina(IL)-4, sino también la IL-13 [1]. Con la aprobación del tralokinumab en el mercado suizo el año pasado, se alcanzó otro hito. El tralokinumab es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que neutraliza específicamente la IL-13. Ambos agentes se administran por vía subcutánea, por lo que no se requiere un seguimiento terapéutico específico.
Dupilumab y tralokinumab: excelente perfil beneficio-riesgo
En Suiza, el dupilumab (Dupixent®) está aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en adultos desde 2019 [2]. En noviembre de 2020, Swissmedic concedió la aprobación para adolescentes de 12 a 17 años, y desde junio de 2022 el dupilumab puede utilizarse en niños a partir de 6 años [2]. Los principales ensayos pivotales para dupilumab en adultos fueron SOLO 1 y 2 (monoterapia con cuidados básicos concomitantes), y CHRONOS (terapia de combinación con ECT concomitantes) y CAFÉ (terapia de combinación con ECT concomitantes en pacientes con experiencia en ciclosporina) [3–5]. La aprobación del dupilumab para adolescentes se basa en los datos clínicos del programa LIBERTY AD. En todos los estudios, se demostró una respuesta EASI-75 significativamente superior en la semana 16 en la comparación con placebo.
El tralokinumab (Adtralza®) recibió la autorización de comercialización en junio de 2022 para pacientes adultos con dermatitis atópica de moderada a grave. A diferencia del dupilumab, el tralokinumab no se une al receptor sino a la parte soluble de la IL-13. Al unirse a esta citocina, impide la interacción con el receptor IL-13Rα1 [6,7]. En los tres ensayos pivotales de fase III en pacientes adultos con dermatitis atópica de moderada a grave, se cumplieron los criterios de valoración primarios [8]. Mientras que en ECZTRA 1 y 2 se estudió el tralokinumab como monoterapia, en ECZTRA 3 el biológico también demostró ser una opción de tratamiento eficaz en combinación con esteroides tópicos (TCS) [9–11].
Aparte de las reacciones locales en el lugar de la inyección y los cambios inflamatorios en el ojo, la terapia con dupilumab apenas presenta riesgos de efectos secundarios. En el estudio CHRONOS de 52 semanas, la conjuntivitis inducida por dupilumab se trató con éxito con medicamentos tópicos. Para las manifestaciones leves, bastaba con gotas oftálmicas de ácido hialurónico; para las más graves, se utilizaban gotas oftálmicas de fluorometolona al 0,1% o una pomada oftálmica de tacrolimus al 0,03% [13]. El tralokinumab también tiene un perfil de seguridad favorable. En los ensayos clínicos, la conjuntivitis se produjo con una frecuencia ligeramente menor que con el dupilumab. Los efectos secundarios más comunes del tralokinumab son las infecciones del tracto respiratorio superior/repliegues y las reacciones en el lugar de la inyección [14].
Sigue siendo emocionante: más productos biológicos muestran potencial terapéutico
El lebrikizumab se une específicamente a la IL-13 que circula libremente. A diferencia del tralokinumab, este anticuerpo monoclonal impide la unión del complejo de señalización del receptor heterodímero IL-13R-α1 e IL-4R-α, pero no la unión de la IL-13 al “receptor señuelo IL-13R-α2”, que puede captar el exceso de IL-13 [18,19]. En un estudio de fase IIb de determinación de dosis, el lebrikizumab mejoró rápidamente la sintomatología de forma dependiente de la dosis (por ejemplo, EASI-50, EASI-75, puntuaciones de prurito) en una comparación con placebo [20]. El perfil de efectos secundarios fue favorable y la tolerabilidad fue buena en general. Los ensayos de fase III están investigando la eficacia y la seguridad del lebrikizumab como monoterapia (ADvocate 1 y 2) y en combinación con TCS (ADhere) [21].
El nemolizumab es otro biológico en fase avanzada de investigación clínica. Este anticuerpo monoclonal humanizado bloquea la subunidad α del receptor de la IL-31. La IL-31 también se sobreexpresa en la EA y se ha implicado en el desarrollo del prurito, la inflamación y el daño de la barrera cutánea. En estudios anteriores, el nemolizumab convenció especialmente por su fuerte alivio del picor [22].
El tezepelumab, un anticuerpo anti-TSLP, es otro enfoque terapéutico que se está explorando. La TSLP (linfoproteína del estroma tímico) es una citocina derivada de las células epiteliales que se produce en respuesta a estímulos proinflamatorios y aumenta en la dermatitis atópica en la piel lesional [23]. La TSLP está especialmente asociada al picor en la EA [24,25]. El efecto secundario más común relacionado con el tratamiento fue el eritema en el lugar de la inyección.
También se dispone de resultados prometedores para un anticuerpo anti Ox-40. El Ox-40 es un receptor costimulador de las células T activadas [23]. El anticuerpo inhibe las células que expresan Ox-40 (células T CD4+, CD8+, células TH1, TH2, TH17 y células T reg). Se ha demostrado que los pacientes con EA tienen un mayor número de células dendríticas con expresión del ligando Ox40 en comparación con los pacientes sanos y que el Ox40 era más abundante en las lesiones de eczema lesional [26]. En un estudio de fase IIa, la administración del anticuerpo anti Ox-40 a intervalos de 4 semanas produjo mejoras clínicas significativas [12].
Literatura:
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