Si los dolores de cabeza se producen con regularidad, pueden provocar una reducción considerable de la calidad de vida. La mayoría son cefaleas primarias, siendo la migraña y las cefaleas de tipo tensional las más comunes. Además de una amplia gama de opciones para el tratamiento farmacoterapéutico y la profilaxis, un ajuste de los factores del estilo de vida también puede contribuir a la profilaxis y al afrontamiento.
La cefalea es la sexta causa de años de vida perdidos por discapacidad, según datos del Estudio sobre la Carga Global de la Enfermedad publicados en la revista The Lancet [1]. “Los pacientes se ven claramente limitados en su vida cotidiana y familiar”, explica el PD Dr med Hakan Sarikaya, del Inselspital de Berna. Hasta la fecha no existe un tratamiento curativo; las terapias disponibles en la actualidad son todas sintomáticas [2]. El hecho de que suelan producirse recaídas recurrentes puede provocar a veces frustración entre los pacientes, explica el ponente. En términos económicos sanitarios, los costes directos e indirectos asociados a los trastornos de cefalea son considerables.
¿Dolor de cabeza primario o secundario?
Según la Sociedad Internacional de Cefaleas, existen 200 tipos diferentes de cefalea, en los que se distingue entre formas primarias y secundarias (resumen 1) y existe una división en un total de 14 subgrupos [3]. En la práctica clínica, la mayoría de los casos son cefaleas de tipo tensional, siendo las migrañas la segunda dolencia más frecuente [2]. Las cefaleas secundarias y las cefaleas en racimo son menos frecuentes [2]. El chequeo rutinario de los pacientes con cefalea incluye: Meningismo, movilidad de la columna cervical, dolencia por presión de la articulación temporomandibular y los músculos, miogelosis de los músculos del cuello y los hombros, síndrome de Horner. Además, debe realizarse una medición de la tensión arterial. Si la etiología no está clara, el profesor recomienda un examen mediante resonancia magnética (RM).
Para excluir causas secundarias de cefalea, deben investigarse las siguientes posibles etiologías: Hemorragia subaracnoidea, meningitis, PA hipertensiva, sinusitis, arteritis temporal, disección, causas postraumáticas/cranlotomía, síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS), trombosis venosa/sinusal cerebral, cefalea por abuso de medicación, hipertensión intracraneal idiopática, arteritis temporal (sólo después de los 60 años), tumor cerebral, crisis epilépticas.
Si se trata de una cefalea primaria, es especialmente importante realizar una cuidadosa anamnesis con respecto a los siguientes factores: duración, intensidad, carácter del dolor, localización, síntomas acompañantes, desencadenantes, comportamiento durante el ataque de dolor, momento del día, dependencia de la posición, uso de medicación. El subtipo de cefalea puede identificarse por características clínicas específicas [2]:
- Migraña: pulsátil, unilateral, náuseas/vómitos, foto/fonofobia, aumento del movimiento, 4-72 horas, factores desencadenantes.
- Cefalea tensional: sorda, difusa en ambos lados, leve-media, sin síntomas acompañantes.
- Cefalea en racimos: unilateral (alrededor del ojo), dolor más intenso, lagrimeo, enrojecimiento del ojo, nariz tapada, despertares nocturnos y síntomas alrededor de la misma hora.
- Migraña crónica y cefalea por abuso de medicación: casi a diario, más bien sordo-presiva, ataques fuertes, parecidos a la migraña, analgésicos >10 días.
Los síntomas de la migraña no suelen caracterizarse exclusivamente por dolores de cabeza, sino que van acompañados de otros síntomas concomitantes. Las más comunes, según un estudio estadounidense (n=510), son la sensibilidad a la luz (90%), la dificultad para concentrarse (82%), las náuseas (69%) y la irritabilidad (60%) [4]. La migraña también se asocia a menudo con la depresión y los trastornos de ansiedad, a veces los afectados padecen síndrome del intestino irritable y displasia fibromuscular, y si existen factores de riesgo cardiovascular, aumenta el riesgo de ictus. El ponente mencionó que un posible trasfondo migratorio también podría desempeñar un papel en la evaluación de los pacientes con cefalea, ya que existen ciertas diferencias específicas de cada cultura, por ejemplo en lo que respecta a la evaluación del dolor y la comunicación.
Triptanos: gran valor para la terapia aguda de la migraña
El tratamiento de las crisis de migraña con dolor de intensidad moderada y alta e incapacidad en la vida cotidiana se realiza principalmente con triptanes. Se caracterizan por una eficacia específica y fuerte en la migraña. El uso temprano es importante, pero no en la fase de aura. Existen preparados en diversas formas de administración: Per os, sublingual, subcutáneo, spray nasal. Las sustancias individuales son básicamente intercambiables, aunque existen ciertas diferencias en cuanto a la duración y la intensidad de la acción (resumen 2) . En general, deben tenerse en cuenta los tres puntos siguientes para el tratamiento farmacoterapéutico de las crisis de intensidad leve a moderada: dosis suficientemente altas, toma precoz, no excesiva frecuencia. Como medida no farmacológica, el ponente recomienda el descanso, el sueño y la relajación.
¿Cuáles son los criterios para la profilaxis a largo plazo?
Según las recomendaciones terapéuticas publicadas en 2019 por la Sociedad Suiza de Cefaleas [5], puede considerarse la profilaxis a largo plazo para las cefaleas primarias en los siguientes casos: más de tres ataques al mes (>5 días), convulsiones muy graves o prolongadas, auras prolongadas o agrupadas, intolerancia a los agentes terapéuticos agudos, en casos de cefalea por sobreuso de medicación, en casos de deterioro pronunciado de la calidad de vida, y si el paciente lo desea. Para que la profilaxis farmacoterapéutica a largo plazo sea lo más eficaz y segura posible, ha resultado útil tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Si el beneficio es bueno (lo que debería ser evidente después de 8 semanas como máximo), la profilaxis a largo plazo puede continuarse durante 6-12 meses.
- ¡Los medicamentos agudos no deben utilizarse para un tratamiento a largo plazo (precaución: cefalea por sobreuso de medicación)!
- La comorbilidad influye en la elección de la medicación (aumento de peso con, por ejemplo, flunarizina y amitriptilina; contraindicaciones de los betabloqueantes en pacientes con asma grave, hipotensión; los betabloqueantes, la flunarizina y el topiramato pueden favorecer la depresión).
- Se puede apuntar a los efectos secundarios deseables (por ejemplo, reducción de peso con el topiramato, efecto sedante con la amitriptilina, efecto laxante del magnesio, efecto reductor de la presión arterial y el pulso con los betabloqueantes).
- Si se utilizan lamotrigina y topiramato, debe prestarse atención a las interacciones con los anticonceptivos hormonales. El topiramato y el valproato son teratogénicos, por lo que sólo deben utilizarse en condiciones seguras contra la concepción.
Las siguientes medidas no farmacológicas también han demostrado su eficacia en términos de profilaxis a largo plazo: entrenamiento aeróbico de resistencia (3× 30 min/semana), gestión del estrés, relajación muscular progresiva, medidas conductuales (comidas regulares, horarios de sueño regulares, terapia cognitivo-conductual, evitar los factores desencadenantes), acupuntura/terapia manual.
Fuente: FOMF Zúrich
Literatura:
- GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators: Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 315 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE), 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388 (10053): 1603-1658.
- Sarikaya H: Presentación de diapositivas, PD Dr med Hakan Sarikaya. Simposio: Neurología: Cefalea, Medicina interna – Actualización. 03.12.2019, Zúrich.
- Sociedad Internacional de Cefaleas: La Clasificación Internacional de los Trastornos de Cefalea 3ª edición, Cephalalgia 2018; 38(1): 2011-2211, https://ichd-3.org
- González JM, et al: Cefalea 2013; 53(10): 1635-1650.
- Sociedad Suiza de Cefaleas: Recomendaciones terapéuticas para las cefaleas primarias incl. Algoritmo del dolor de cabeza para el médico general, 10ª edición completamente revisada 2019, www.headache.ch
PRÁCTICA GP 2020; 15(4): 24-25
