La anticoagulación se asocia a muchos retos, más aún si los pacientes pertenecen a un grupo de alto riesgo. Esto se debe a que la combinación de diferentes preparados puede estar tan asociada a riesgos como las enfermedades comórbidas. Conclusiones actuales, recomendaciones de las directrices y enfoques prácticos para un grupo de pacientes vulnerables en pocas palabras.
Los pacientes con fibrilación auricular no valvular requieren una protección especial debido a la amenaza de un ictus, tal y como explicó el Prof. Dr med. Uwe Zeymer, Ludwigshafen (D). Tras la implantación del stent, las directrices de la ESC de 2017 seguían recomendando la triple terapia. Sólo en pacientes con un riesgo muy elevado de hemorragia debe recurrirse al tratamiento doble con un agente antiplaquetario oral. Básicamente, en un paciente con endoprótesis y fibrilación auricular, las preguntas son cuál es el mejor anticoagulante, qué inhibidor de P2Y12 debe utilizarse y si se necesita AAS. En cuanto a la anticoagulación, ahora se ha demostrado que la inhibición plaquetaria dual con AAS y clopidogrel no es tan eficaz como la warfarina sola.
A la inversa, esto significa que la terapia tras la colocación del stent no es suficiente y debe llevarse a cabo una anticoagulación. Esto debe hacerse preferiblemente con un NOAK, como demostró un metaanálisis. En comparación con los antagonistas de la vitamina K (AVK), el tratamiento con NOAK en combinación con la inhibición plaquetaria con rivaroxaban, por ejemplo, da lugar a una hemorragia clínicamente relevante significativamente menor. La reducción de la tasa de hemorragias también se confirmó con el uso de apixaban. En consecuencia, cabe suponer una reducción constante de la tasa de hemorragias con los NOAks en comparación con los AVK, tanto sin inhibición plaquetaria como con ella, concluyó el experto.
Administración de aspirina: ¿cuándo y cuánta es útil?
No se dispone de estudios clínicos sobre el uso de inhibidores de P2Y12. Los datos observacionales sugieren que las tasas de hemorragia son mayores con ticagrelor y prasugrel en comparación con clopidogrel. Por lo tanto, el clopidogrel debe utilizarse como estándar en la terapia combinada. Los otros dos preparados sólo deben utilizarse en casos excepcionales, como la trombosis del stent bajo clopidogrel.
Sin embargo, el compromiso más difícil se refiere al uso de la aspirina. ¿Es necesario en algún caso y, en caso afirmativo, durante cuánto tiempo? Los estudios han demostrado que una combinación dual de NOAK e inhibidor de P2Y12 produce menos hemorragias en comparación con la terapia triple con AVK, sin comprometer la seguridad con respecto a los acontecimientos isquémicos. Sólo en los primeros 30 La trombosis del stent o similar puede producirse en casos aislados al cabo de unos días. Por lo tanto, para los pacientes de alto riesgo, se podría considerar la posibilidad de cubrir este periodo con aspirina, afirma el experto. Después, ya no hay indicios de un mayor riesgo. Por ello, actualmente se recomienda utilizar AAS sólo periintervencionistamente o durante un periodo de un mes en pacientes con un alto riesgo de trombosis del stent. En el SCA sin stent y un año después de la ECA, la anticoagulación oral sola suele ser suficiente.
Garantizar una protección suficiente al paciente con diabetes
La diabetes es un factor de riesgo establecido en pacientes con fibrilación auricular. Sin embargo, la duración de la enfermedad comórbida también desempeña un papel decisivo. Cuanto más tiempo lleve presente la diabetes, mayor será el riesgo de tromboembolismo. Esto se debe a que las hiperglucemias tienen efectos sobre la función vascular, los lípidos y la coagulación , entre otras cosas, es decir, tanto sobre los componentes macrovasculares como microvasculares, explicó el Prof. Dr. med. Matthias Antz, Braunschweig (D). Los pacientes diabéticos tienen un 16,5% más de riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal, frente al 13,1% de los pacientes no diabéticos. La mortalidad también aumenta, con un 14,3% frente a un 9,9. Dado que hasta un 40% de todos los pacientes con fibrilación auricular padecen también diabetes, no debe despreciarse este riesgo. Por lo tanto, estos pacientes necesitan cuidados anticoagulantes intensivos. En los estudios NOAK se pudo demostrar que la seguridad con respecto a las hemorragias graves también se da en los pacientes diabéticos, por lo que también deberían utilizarse preferentemente en esta clientela, resumió el experto.
Congreso: Jornadas del Corazón DGK 2021
Fuente: “Anticoagulación en pacientes vulnerables de riesgo cardiovascular”, 01.10.2021
CARDIOVASC 2021; 20(4): 26 (publicado el 1.12.21, antes de impresión).
