Con la introducción de los inhibidores de la PDE5 a finales de la década de 1990, el tratamiento de la disfunción eréctil experimentó un gran avance. Sin embargo, la disfunción eréctil no es un fenómeno aislado. Puede ser una manifestación de una enfermedad vascular más profunda.
“El gran cambio en el tratamiento de la disfunción eréctil se produjo hace unos 20 años, cuando se introdujeron los inhibidores de la PDE5”, explicó el doctor Ashkan Mortezavi, del Departamento de Urología del Hospital Universitario de Zúrich. A pesar de los nuevos fármacos de la época, que ofrecían una alternativa atractiva a los métodos invasivos y, por tanto, ofrecían por primera vez la perspectiva de una terapia significativamente menos gravosa para la disfunción eréctil, el umbral de inhibición para hablar del tema era y sigue siendo alto. Sólo una cuarta parte de los afectados acude al médico, y de media sólo después de dos años. Resulta que el interés sexual no desaparece en absoluto en la vejez. En las encuestas [1], incluso entre los hombres mayores y muy mayores, de hasta 95 años, casi la mitad sigue estando de acuerdo en que el sexo sigue siendo relevante. Al mismo tiempo, casi el mismo número de personas estaban insatisfechas o veían sus deseos sexuales insuficientemente satisfechos (“con menos frecuencia de la deseada”). Sin embargo, los hombres mayores no sólo quieren sexo, también lo tienen. El porcentaje de hombres sexualmente activos de 70 años sigue siendo superior al 60%.
Sin embargo, es precisamente este grupo de edad el que sufre con especial frecuencia disfunción eréctil. Un estudio realizado en Colonia halló una prevalencia superior al 50% en alemanes de 70-80 años (prevalencia global del 19,2%) [2]. Por definición, éste es el caso si existe una incapacidad eréctil (repetida) durante más de seis meses, que no permite mantener relaciones sexuales satisfactorias. “Los resultados también muestran que casi una de cada diez personas ya está afectada a los 40 años. Los más jóvenes tienden a hablar de ello incluso con menos frecuencia con su médico de familia”, afirmó. “El factor clave de una erección es el flujo sanguíneo. Los nervios también desempeñan un papel, pero mucho menor que la sangre, por lo que no es sorprendente que la disfunción eréctil se presente a menudo con otros factores de riesgo cardiovascular.”
La punta del iceberg
Básicamente, puede decirse: cuanto más joven es el paciente, más a menudo existe una causa psicógena. En general, alrededor del 50% de las disfunciones eréctiles se deben a causas puramente orgánicas y el 20% a causas puramente psicógenas; el tercio restante son patologías mixtas (tab. 1). Desde el punto de vista orgánico, las causas vasculares son, con diferencia, las más frecuentes (más de dos tercios). “No es sorprendente si se tiene en cuenta la importancia de la sangre para la erección del tejido eréctil. Si los vasos del pene dejan de funcionar correctamente, también es probable que se produzcan disfunciones en otros lugares. La disfunción eréctil puede indicar la presencia de una cardiopatía coronaria, por ejemplo”, explicó el experto. Entonces, ¿son los problemas eréctiles sólo la punta de un iceberg, que en este caso es la enfermedad vascular sistémica, como sugirió un estudio de 2003 [3]? Casi el 70% de los pacientes con cardiopatía coronaria sufrían disfunción eréctil antes de los síntomas de angina. Hubo un intervalo de más de tres años entre la aparición de la disfunción eréctil y la cardiopatía coronaria. Por lo tanto, son útiles para los pacientes de urgencias más aclaraciones en este sentido. Otros factores de riesgo asociados son la hipertensión y la diabetes (que es mala para todos los vasos).
“También son relevantes la disfunción eréctil inducida por fármacos y -especialmente representada en urología- la disfunción tras cirugía, radiación o traumatismo en la pelvis”, explicó el Dr. Mortezavi. Las causas neurogénicas (responsables en conjunto de aproximadamente el 5% de los casos de causa orgánica) pueden ser la demencia, la apoplejía, la enfermedad de Parkinson, pero también la epilepsia o la esclerosis múltiple. Los traumatismos y las lesiones medulares tienden a desempeñar un papel importante en los pacientes más jóvenes. En cuanto a los medicamentos, se sabe desde hace muchos años que los betabloqueantes, las tiazidas y la clonidina pueden inducir una disfunción eréctil. Con los antidepresivos, la disfunción eréctil suele ir acompañada de una pérdida de libido.
¿Es mortal la disfunción eréctil?
Si la disfunción eréctil y la cardiopatía coronaria comparten factores de riesgo comunes, ¿es la primera incluso un trastorno “potencialmente mortal”? De hecho, los pacientes con SUH presentan un aumento significativo del 19% en el riesgo relativo de mortalidad en comparación con los pacientes sin SUH [4]. Por el contrario, la muerte coital es muy poco frecuente y sólo representa alrededor del 0,6% de las muertes súbitas. Es más frecuente en hombres que en mujeres, especialmente cuando las relaciones sexuales tienen lugar fuera del matrimonio, con parejas más jóvenes y en entornos desconocidos.
La terapia tiene sentido
“Las asociaciones con otras enfermedades cardiovasculares no pretenden sugerir que no podamos o no debamos hacer nada respecto a la disfunción eréctil en sí. La mayoría de los pacientes se benefician de la terapia, y resulta que las exigencias de un tratamiento residen principalmente en su fiabilidad, seguridad y buen perfil de efectos secundarios, más que en su precio o efecto rápido”, afirmó.
En primer lugar se recomiendan medidas de estilo de vida. Merecen la pena, sobre todo dejar de fumar puede “hacer maravillas”, según el Dr. Mortezavi. La reducción de peso también es importante. Las opciones de tratamiento se muestran en la figura 1, en la que hay que distinguir entre enfoques invasivos y no invasivos.
“Si la espontaneidad sexual es importante para usted durante un fin de semana planificado, puede tomar un comprimido de tadalafil el viernes por la tarde, por ejemplo. Éste tiene la semivida más larga, de 17,5 horas”, afirma el Dr. Mortezavi. “Los inhibidores de la PDE5 se toleran bien en general. Son muy eficaces en muchas formas diferentes de disfunción eréctil [5]. Los estudios controlados y posteriores a la comercialización no mostraron un aumento del riesgo de infarto de miocardio o muerte. Se recomienda precaución en caso de estenosis aórtica, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, hipotensión e hipovolemia. Los nitratos, incluidos los poppers, son una contraindicación absoluta”.
Si el efecto es insuficiente, la terapia puede optimizarse de varias maneras:
- Recordatorio: la estimulación sexual es un requisito previo
- Reducción de la ingesta de alimentos (“no después de una comida de 7 platos”)
- Aumente la dosis
- Entrenamiento (“cuanto más tiempo ha existido la disfunción eréctil, más tarda en volver a funcionar”), resultado óptimo sólo después de la novena o décima toma.
- No responde: se requieren al menos cuatro intentos.
Inicio de acción acelerado
La mayoría de los hombres no saben de antemano cuándo van a tener relaciones sexuales. Por ello, nuevos fármacos como Spedra® (avanafil) prometen un inicio de acción acelerado. Se trata de un inhibidor de la PDE5 muy selectivo y eficaz que también puede utilizarse para el deseo sexual más o menos “espontáneo” (efecto al cabo de sólo diez minutos). El perfil de efectos secundarios es muy bajo, pero todavía hay relativamente pocos datos empíricos.
Fuente: Actualización en Medicina Interna General, 10-13 de mayo de 2017, Zúrich
Literatura:
- Hyde Z, et al: Prevalencia de la actividad sexual y factores asociados en hombres de 75 a 95 años: un estudio de cohortes. Ann Intern Med 2010 dic 7; 153(11): 693-702.
- Braun M, et al.: Epidemiología de la disfunción eréctil: resultados de la “Encuesta masculina de Colonia”. Int J Impot Res 2000 dic; 12(6): 305-311.
- Montorsi F, et al: Prevalencia de la disfunción eréctil, momento de aparición y asociación con factores de riesgo en 300 pacientes consecutivos con dolor torácico agudo y enfermedad coronaria documentada angiográficamente. Eur Urol 2003 Sep; 44(3): 360-364; discusión 364-365.
- Jackson G: Disfunción eréctil y enfermedad coronaria: evaluación del vínculo. Maturitas 2012 Jul; 72(3): 263-264.
- Fink HA, et al: Sildenafilo para la disfunción eréctil masculina: revisión sistemática y metaanálisis. Arch Intern Med 2002 Jun 24; 162(12): 1349-1360.
PRÁCTICA GP 2017; 12(6): 54-55
