El prurito y la psique

El prurito no es sólo una sensación sensorial, sino que también está entrelazado con aspectos afectivos y cognitivos. Los procesos psicológicos como el estrés pueden manifestarse cutáneamente. Por lo tanto, merece la pena una evaluación psicológica y una terapia.

El prurito crónico es un síntoma acompañante frecuente de las enfermedades cutáneas y puede mermar gravemente la calidad de vida debido a su carácter agonizante. Por el contrario, puede ser una expresión o un aspecto parcial de un trastorno mental. En los últimos años, la investigación sobre estas conexiones psicosomáticas ha podido demostrar correlaciones claras e identificar opciones de tratamiento psicoterapéutico. El siguiente artículo ofrece una visión general de los factores psicológicos que influyen, los mecanismos psiconeuroinmunológicos y las formas de terapia.

Los aspectos psicosomáticos de las enfermedades cutáneas se conocen desde hace muchos años. En el sentido del modelo biopsicosocial, esto se entiende como la influencia del estrés psicosocial en la dermatosis y, viceversa, el efecto de la dermatosis en la psique. De forma más detallada, esto incluye los efectos del estrés sobre la modulación de la inflamación, el procesamiento de los afectos y las cogniciones negativas (por ejemplo, el miedo a las expectativas), así como el afrontamiento y la integración del estado de enfermedad en la situación vital actual.

Sugestión, placebo y efectos nocebo

El prurito, al igual que el dolor, es un fenómeno sensorial complejo que incluye componentes discriminativos, cognitivo-evaluativos, motivacionales y afectivos. En consecuencia, numerosos estudios han demostrado que durante la aparición del prurito se activan en el cerebro, además de las zonas sensoriales, zonas motoras y afectivas (centros centrales del miedo, amígdala, hipocampo). Incluso sin la presencia de dermatosis, el prurito puede provocarse sutilmente. Los estudios experimentales en sujetos sanos, por ejemplo, fueron capaces de inducir un comportamiento fiable de picor y rascado mediante la presentación de estímulos visuales relacionados con el prurito (imágenes de insectos reptando, personas rascándose) [1,2]. Además de esta inducción mental, también pueden demostrarse efectos placebo y nocebo. En un estudio experimental, las sugestiones verbales para aumentar la ansiedad anticipatoria incrementaron significativamente la intensidad del prurito tras estímulos mecánicos, eléctricos e histamínicos en sujetos sanos [3]. Por el contrario, la intensidad subjetiva del prurito tras la aplicación de histamina pudo reducirse significativamente en individuos sanos mediante la minimización verbal [4]. Curiosamente, estos efectos placebo pueden explotarse terapéuticamente a largo plazo mediante una combinación de sugestión verbal y condicionamiento [5,6].

Estrés y comorbilidades mentales

La influencia negativa del estrés en el curso de enfermedades crónicas de la piel como la neurodermatitis y la psoriasis se conoce desde hace años. Pero también en la población general, la aparición y el alcance del prurito se correlacionan con el estrés psicosocial [7,8]. Las formas de estrés examinadas aquí incluían las adversidades cotidianas, las experiencias vitales estresantes y los traumas (“acontecimientos vitales”), así como ciertos rasgos de personalidad (perfeccionismo, baja tolerancia).  

En consonancia con esto, el prurito crónico se asocia a menudo con enfermedades mentales como la ansiedad y la depresión. Por lo general, las enfermedades cutáneas se asocian a una mayor comorbilidad de enfermedades mentales, y los pacientes cutáneos presentan casi el doble de prevalencia (29%) de trastornos afectivos como la ansiedad o la depresión en comparación con la población general [9]. Los pacientes con prurito crónico también parecen padecer con mayor frecuencia enfermedades mentales. En una evaluación psiquiátrica de este subgrupo (n=109), se realizó un diagnóstico psiquiátrico en más del 70% de los afectados y se recomendó tratamiento psicoterapéutico en más del 60% [10]. Como se mencionó al principio, los mecanismos neurofuncionales de estos trastornos se solapan. Simplificando, podemos hablar aquí de un aumento de la tensión ansiosa, que ejerce una influencia promotora del prurito.

El rascado provoca relajación a corto plazo, pero daños en la piel a largo plazo y un comportamiento condicionado. El rascado se experimenta inmediatamente como un alivio y una reducción de la tensión, pero suele empeorar la afección cutánea.  Si no se dispone de otras formas de relajación durante la tensión mental, la memoria activa automáticamente el circuito de picor-rascado. Romper este círculo vicioso es difícil para muchos pacientes, porque la prohibición autoimpuesta de rascarse no suele tener éxito. Los programas conductuales estructurados, como el Entrenamiento para la Inversión de Hábitos, pueden remediarlo mejor.

Cómo penetra el estrés en la piel

Además de la superposición neurofuncional ya mencionada, también existen interacciones psiconeuroinmunológicas a nivel celular [11]. Básicamente, el sistema inmunológico reacciona con cada reacción de estrés. Así, los receptores para los mediadores del estrés se encuentran en todas las células del sistema inmunitario derivadas de la piel o infiltradas en ella. El cortisol, la noradrenalina, la acetilcolina y los neuropéptidos afectan al entorno humoral de la piel a través de los tres ejes del estrés: el eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA), el eje simpático y colinérgico y el eje neuropéptido-neurotrofina. Así, el estrés crónico provoca una inflamación humoral periférica y tiene un efecto proalergénico y proautoinmunitario. En este proceso, los mastocitos están en estrecho contacto con las fibras nerviosas mediadoras de señales y pueden activarse por el estrés psicosocial. Estas neuronas pueden actuar de forma eferente a través de la liberación de neuropéptidos como la sustancia P (SP) y mediar en la inflamación periférica neurogénica. La SP modifica sistémicamente la respuesta al estrés inhibiendo el eje HPA y aumentando la percepción sensitiva y el picor en la piel. En el modelo animal, el estrés provoca así un aumento de los contactos entre esas neuronas y los mastocitos, con la consiguiente degranulación de los mastocitos y, por tanto, liberación de histamina. En el proceso, la liberación de SP inducida por el estrés sensibiliza también a los mastocitos a otros estímulos. Según estas correlaciones entre el prurito y los factores psicológicos (Fig. 1) , es obvio que, además de las terapias dermatológicas, también deben utilizarse psicofármacos e intervenciones psicológicas que han demostrado su eficacia.

Terapia

El tratamiento psicosomático se basa en el perfil biopsicosocial de la persona afectada y no sólo debe estar relacionado con los síntomas. Al principio se realiza una amplia anamnesis psicosocial. Esto debe incluir el perfil de estrés, así como indicios de enfermedad mental y antecedentes psiquiátricos.

Psicoeducación: En un segundo paso, deben mostrarse las conexiones entre el estrés psicológico y el prurito o la enfermedad cutánea. Esto permite construir una comprensión más amplia de la enfermedad, que es lo que hace posible el tratamiento psicológico en primer lugar.

Farmacoterapia: Partiendo de la mencionada implicación afectiva en el prurito crónico, puede derivarse un punto de partida psicofarmacológico. Los mejor estudiados y más utilizados son los antidepresivos como los ISRS (paroxetina, sertralina, escitalopram) [12]. Además, los tricíclicos como la doxepina y la amitriptilina son adecuados para uso oral e incluso tópico, ya que ejercen un efecto antihistaminérgico [13]. Más recientemente, también se han utilizado análogos del GABA como la gabapentina y la pregabalina por su efecto ansiolítico [14].

Técnicas de relajación: Si el prurito está asociado a un aumento de la carga de estrés, son adecuados los procedimientos específicos de relajación, que deben practicarse a diario durante un periodo de al menos cuatro semanas. Los métodos mejor estudiados con una eficacia similar para la reducción del prurito incluyen el entrenamiento autógeno (TA) y la relajación muscular progresiva (RMP) [15]. En la PMR, la relajación se consigue mediante la tensión y relajación consecutivas de grupos musculares. Por lo tanto, el usuario está activo y mantiene una sensación física de control. Existen variaciones de distinta duración, pero lo más importante es la práctica diaria, que permite entrenar esta respuesta de relajación. En la TA, la atención se centra en la influencia autosugestiva de la musculatura voluntaria y lisa. El usuario se concentra en zonas específicas del cuerpo e imagina percepciones como pesadez, calor o profundidad de la respiración, lo que con el tiempo conduce a la relajación. En cuanto al prurito, también pueden incorporarse sugerencias específicas para la piel como “la piel está relajada y fresca”.

Control del prurito, entrenamiento para invertir el hábito (HRT): el HRT se recomienda especialmente cuando el comportamiento perjudicial de rascado exacerba el prurito o es el problema principal (circuito prurito-rascado). Este procedimiento se utilizó originalmente para los trastornos obsesivo-compulsivos y pretende modificar el comportamiento ya condicionado de picor-rascado. La TRH consta de tres pasos: entrenamiento de la percepción, práctica de una acción sustitutiva y retroalimentación social positiva. Se profundiza en la percepción mediante una descripción detallada de la percepción del picor y la reacción al rascado. Posteriormente, se practica una acción sustitutiva como cerrar el puño o agarrar un objeto. Por último, se incluye el entorno social, que proporciona una retroalimentación positiva sobre el comportamiento exitoso.

Conclusión

La piel es funcionalmente un órgano versátil. Además de sus funciones clásicas como la demarcación, la percepción y la protección, también es un órgano de expresión y encuentro. En un sentido más amplio, los procesos internos -y por tanto también psicológicos- salen a la superficie. Así, el picor puede señalar un aumento de la tensión interna e inducir a prestar atención a este proceso. Idealmente, a esto le sigue una exploración de los procesos subyacentes. ¿Qué expresa el cuerpo que no está al alcance de la persona afectada? ¿Qué comunica a través de la piel de lo que no puede hablar? Rascarse simboliza una acción de alivio a corto plazo para reducir la tensión, que a largo plazo es más perjudicial. En sentido figurado, representa todos los patrones de reacción a corto plazo ante procesos internos disfuncionales no descubiertos. Así pues, el cuerpo exige atención e introspección por parte de la persona consciente con voluntad de cambio de perspectiva, reflexión y cambio.

Mensajes para llevarse a casa

• El prurito es una experiencia multidimensional que incluye no sólo aspectos sensoriales sino también afectivos, cognitivos y conductuales y que puede ser desencadenada y modulada por efectos placebo y nocebo.
• El prurito crónico suele estar asociado al estrés psicosocial y a trastornos afectivos como la ansiedad y la depresión, por lo que debe evaluarse su presencia.
• El tratamiento psicológico debe adaptarse al problema subyacente (carga de estrés, comorbilidad psicológica, control del prurito) tras una explicación exhaustiva de las correlaciones psicosomáticas.

Literatura:

1. Lloyd DM, et al: ¿Pueden los estímulos visuales relacionados con el picor provocar por sí solos una respuesta de rascado en individuos sanos? Revista Británica de Dermatología 2013; 168(1): 106-111.
2. Niemeier V, Gieler U: Observaciones durante la conferencia sobre la inducción del picor. Dermatol Psychosom 2000; 1(Suppl 1): 15-18.
3. van Laarhoven AI, et al.: Inducción de efectos nocebo y placebo sobre el picor y el dolor mediante sugestión verbal. Dolor 2011; 152(7): 1486-1494.
4. Darragh M, et al.: El efecto placebo en las reacciones inflamatorias de la piel: la influencia de la sugestión verbal sobre el picor y el tamaño de la llaga. Revista de Investigación Psicosomática 2015; 78(5): 489-494.
5. Bartels DJ, et al: Papel del condicionamiento y la sugestión verbal en los efectos placebo y nocebo sobre el picor. PloS One 2014; 9(3): e91727.
6. Sölle A, et al.: Cómo minimizar psicológicamente los impulsos de rascarse: Beneficios de los efectos placebo sobre el prurito mediante el condicionamiento clásico y la expectación. Revista de Psicología 2014; 222(3): 140-147.
7. Dalgard F, et al: Prurito en la comunidad: asociaciones con factores psicosociales entre adultos. Revista de la Academia Europea de Dermatología y Venereología 2007; 21(9): 1215-1219.
8. Yamamoto Y, et al.: Asociación entre la frecuencia de los síntomas pruriginosos y el estrés psicológico percibido: un estudio japonés basado en la población. Archivos de Dermatología 2009; 145(12): 1384-1388.
9. Dalgard FJ, et al: La carga psicológica de las enfermedades cutáneas: un estudio multicéntrico transversal entre pacientes dermatológicos ambulatorios de 13 países europeos. Revista de Dermatología Investigativa 2015; 135(4): 984-991.
10. Schneider G, et al.: Cofactores psicosomáticos y comorbilidad psiquiátrica en pacientes con prurito crónico. Dermatología clínica y experimental: Dermatología clínica 2006; 31(6): 762-767.
11. Peters EMJ: ¿Piel estresada? – Estado actual de las correlaciones psicosomáticas moleculares y su contribución a las causas y consecuencias de las enfermedades dermatológicas. Revista de la Sociedad Dermatológica Alemana 2016; 14(3): 233-254.
12. Sanders KM, Akiyama T: El círculo vicioso del picor y la ansiedad. Neuroscience Biobehavioral Reviews 2018; 87: 17-26.
13. Lee HG, et al: Ketamina-amitriptilina-lidocaína tópica para el prurito crónico: un estudio retrospectivo que evalúa la eficacia y la tolerabilidad. Revista de la Academia Americana de Dermatología 2017; 76(4): 760-761.
14. Matsuda KM, et al: Gabapentina y pregabalina para el tratamiento del prurito crónico. Revista de la Academia Americana de Dermatología 2016; 75(3): 619-625.
15. Schut C, et al: Intervenciones psicológicas en el tratamiento del prurito crónico. Acta Derm Venereol 2016; 96(2): 157-161.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(5): 6-8