Además de las habituales gastroenteritis e infecciones del tracto respiratorio superior, muchas urgencias pediátricas en la consulta del médico de cabecera implican dolor. La Dra. med. Nina Notter, médico jefe del mbF Ostschweizer Kinderspital y directora médica de la consulta pediátrica de Buchs (SG), ofrece una visión de las enfermedades más comunes, las técnicas especiales de examen y las posibles terapias.
Como médico de toda la familia, el médico de familia también está muy solicitado para el cuidado de los niños. Según Notter, las causas más comunes de consulta son la fiebre, las enfermedades de la boca, la garganta y los oídos, los problemas respiratorios, el dolor abdominal, los piojos/lombrices, los síntomas cutáneos y las dolencias del sistema musculoesquelético. Suelen ser urgencias relacionadas con el dolor [1].
Amigdalitis por estreptococo A
La amigdalitis por estreptococo A se caracteriza por dolor de garganta y fiebre. La infección bacteriana no causa rinitis, tos, ronquera ni conjuntivitis. Estos síntomas acompañantes son indicativos de una infección vírica. Puede aparecer linfadenopatía cervical, y no son infrecuentes el dolor abdominal y los vómitos. Si, además, se diagnostica un exantema macular fino, de color rojo vivo, que se siente como una lija fina y suele comenzar en la región inguinal, así como labios lacados y la típica lengua de fresa, se trata de escarlatina. Sin embargo, a la edad de <3 años, la amigdalitis estreptocócica A es bastante rara, por lo que se recomienda moderación en el diagnóstico.
Según recomendaciones anteriores, la amigdalitis estreptocócica A debe tratarse siempre con antibióticos para prevenir la glomerulonefritis o artritis postestreptocócica y las complicaciones purulentas locales. Mientras tanto, los estudios han demostrado que no tomar la terapia antibiótica primaria con un buen seguimiento no aumenta el riesgo de que esto ocurra. Además, entre las principales razones para el tratamiento antibiótico figuraba la fiebre reumática aguda, pero esto ya no ocurre en Europa Central con las cepas de estreptococos del grupo A. En consecuencia, el número necesario a tratar (NNT) para la prevención de las complicaciones RF/locales ha aumentado hasta tal punto que la terapia antibiótica primaria ya no está justificada. En su lugar, el examen clínico incluye ahora el uso de la puntuación McIsaac. Si la puntuación McIsaac es <3, no se recomiendan más diagnósticos a menos que exista una razón específica para hacerlo. Si la puntuación de McIsaac es ≥3, se puede considerar la posibilidad de realizar una prueba de frotis faríngeo/prueba rápida, aunque no se recomienda la penicilina/amoxicilina o sólo se recomienda la penicilina/amoxicilina retardada aunque el resultado de la prueba sea positivo (Fig. 1) [2]. La terapia antibiótica sólo debe administrarse con amoxicilina (25 mg/kgKG p.o. 2×/día durante 6 días) y generalmente sólo en mal estado general, gran angustia, factores de riesgo como inmunosupresión o fiebre reumática aguda, reevaluación en curso inusual o falta de mejoría en un plazo de cuatro a siete días. Debe tomarse una decisión individual para los niños pequeños o recién inmigrados. De lo contrario, la terapia consiste en la administración de analgésicos/antipiréticos sistémicos; también pueden utilizarse anestésicos locales tópicos o desinfectantes.
Balanitis
La balanitis/balanopostitis suele aparecer entre los 2 y los 5 años de edad y en asociación con la fimosis. Se caracteriza por enrojecimiento e hinchazón, así como dolor y picor en el glande y el prepucio. Alguria no es infrecuente. Sin embargo, dependiendo del patógeno, también puede producirse una secreción purulenta o una erupción con manchas en la zona genital. Las más comunes son las formas infecciosas causadas por estafilococos o estreptococos del grupo A. Sin embargo, la balanitis también puede producirse como consecuencia del virus del herpes simple, la candidiasis del pañal y en adolescentes sexualmente activos. La balanitis no infecciosa se encuentra principalmente en el liquen escleroso y atrofiado (balantitis xerótica obliterante).
La terapia consiste en analgesia. Se recomienda una buena higiene sin jabón y la retracción sólo en ausencia de fimosis o hinchazón marcada. Además, es posible el tratamiento local con pomadas, por ejemplo con vaselina, así como baños de asiento con agentes bronceadores sintéticos o baños de asiento desinfectantes. Si los hallazgos son más pronunciados, existe la posibilidad de una terapia antibiótica local con ácido fusídico. Si aparece fiebre o linfadenopatía inguinal, puede ser necesario un tratamiento antibiótico sistémico. La circuncisión se recomienda en casos de balanitis recurrente o liquen escleroso y atrofiado .
Vulvitis
La edad pico de la vulvitis es similar a la de la balanitis y oscila entre los 2 y los 7 años. La razón es el bajísimo nivel de estrógenos a esta edad, que hace que la mucosa genital sea susceptible a las enfermedades. La vulvitis se caracteriza básicamente por la fluoración vaginal, posiblemente con maceración y un olor desagradable. El picor y el enrojecimiento y posiblemente las eflorescencias purulentas son comunes con los estreptococos del grupo A. Además, pueden aparecer disuria, dolor, ardor o hemorragias. Las causas de la vulvitis suelen ser inflamatorias inespecíficas. Suele tratarse de una irritación química o mecánica causada por toallitas húmedas, pañales y salvaslips o cuerpos extraños. Además, la vulvitis puede producirse debido a una dermatitis atópica o concomitante con una infección vírica/bacteriana. Las causas inflamatorias específicas pueden ser el liquen escleroso y atrofiante o la psoriasis.
La vulvitis infecciosa es específica de la edad: en neonatos/infantes, está causada por Candida albicans (candidiasis del pañal) o patógenos de transmisión vertical procedentes de la madre, como el Clamidia tracomatis o VPH; las causas prepuberales son más probablemente bacterianas (estreptococos del grupo A, flora intestinal, Haemophilus) o causadas por moluscos, una infección vírica sistémica y oxiuria; la vulvitis puberal es tanto bacteriana como causada por Candida albicans, Virus del herpes simple tipo 1/2 o patógenos de transmisión sexual.
El diagnóstico se realiza mediante un examen clínico y generalmente tiene lugar en el exterior. Si es necesario un tacto vaginal, sólo debe realizarlo un ginecólogo. Rara vez es necesaria una búsqueda patógena. Sólo se realiza si hay vulvitis bacteriana con enrojecimiento, hinchazón y dolor graves o si la niña está en tratamiento con corticosteroides. En este caso, la búsqueda del patógeno debe realizarse mediante bacteriología por aspiración, no por frotis. Además, puede realizarse una PCR para clamidia y gonococo en adolescentes sexualmente activos.
Además de las medidas generales de higiene (uso de niños y escabel para ir al baño, limpieza de delante hacia atrás después de defecar), la terapia incluye evitar una higiene genital excesiva (limpieza diaria sólo con agua), baños de asiento con bicarbonato sódico (un sobre en cinco litros de agua) o sal marina, y cuidados locales con vaselina o aceite de oliva (posiblemente aceites nutritivos en el agua del baño). La terapia específica depende del patógeno identificado: En el caso de Candida albicans Los lactantes reciben clotrimazol localmente, en la adolescencia se administra clotrimazol por vía vaginal si es necesario fluconazol en caso de recidiva o problemas de inserción; para los estreptococos del grupo A se administra la misma terapia que para las anginas; las oxyuras se tratan con mebendazol o pirantel, observando las medidas de higiene; en caso de Liquen escleroso y atrofiado Se recomienda una terapia local con corticosteroides durante la fase aguda; una vez que ésta haya remitido, bastará con cuidados hidratantes como terapia de mantenimiento. Sólo debe remitirse a un ginecólogo pediátrico en caso de problemas prolongados, flujo sanguinolento o recurrencia en las cuatro semanas siguientes a un tratamiento adecuado, y en caso de sospecha de abuso sexual.
Dolor nocturno benigno en las piernas (“dolores de crecimiento”)
Los llamados “dolores de crecimiento” suelen aparecer en niños de <6 años. En los niños mayores, también suelen ser posibles, pero deben considerarse predominantemente los diagnósticos diferenciales. Una característica típica del dolor benigno de piernas es que se produce principalmente al atardecer o por la noche; durante el día, los niños afectados no suelen presentar síntomas. El curso del dolor suele ser alternante o fásico y se produce de forma bilateral o alterna. No debe haber enrojecimiento ni hinchazón visibles ni dependencia del esfuerzo, es decir, el dolor no se produce durante el esfuerzo ni inmediatamente después.
Por lo general, el historial médico puede utilizarse para evaluar si son necesarios otros diagnósticos. Scher suele preguntar por la localización del dolor. No siempre es igual y suele indicarse en la parte inferior/frontal del muslo, las pantorrillas, la parte posterior de la rodilla o el dorso del pie. Además, la consulta se realiza tras una sobrecarga o traumatismo y un aumento de la actividad física. En relación con el estado general, también debe aclararse si hay fiebre u otros signos de infección. Tampoco deben ignorarse los indicios del síndrome de las piernas inquietas (inquietud, hormigueo, urgencia por moverse), así como las indagaciones sobre enfermedades hematológicas previas y enfermedades autoinmunes/metabólicas. En función de los hallazgos, el examen clínico debe incluir el estado general, incluidos los ganglios linfáticos, el tamaño del hígado/bazo, la piel, el estado neuronal, etc., además de la evaluación de las piernas y las articulaciones. En caso de presentaciones atípicas, pueden realizarse aclaraciones adicionales mediante pruebas de laboratorio y de imagen. Los diagnósticos diferenciales incluyen enfermedades inflamatorias (infección osteoarticular, artrítides), tumores benignos, neoplasias malignas (dolor óseo localizado a menudo también por la noche), leucemia, enfermedades metabólicas o endocrinológicas (pueden provocar directamente dolencias musculoesqueléticas) o daños relacionados con el crecimiento y traumáticos en el sistema musculoesquelético.
Además de los masajes, las aplicaciones locales de pomadas o el calor/frío local individual, la terapia también tiene en cuenta la información a las familias sobre el curso benigno y normalmente autolimitado de la enfermedad. En casos excepcionales, pueden administrarse paracetamol o AINE, pero no debe ser la norma.
Congreso: FomF Actualización en Medicina Interna General
Literatura:
- Dra. med. Nina Notter: “Enfermedades infantiles” comunes en la medicina de familia. Actualización en Medicina Interna General, FomF, 17.05.2022.
- Berger H, et al: Tratamiento de la angina estreptocócica sin antibióticos. Prim Hosp Care Allg Inn Med 2021; doi: https://doi.org/10.4414/phc-d.2021.20037.
PRÁCTICA GP 2022; 17(7): 28-29
