¿Ganancia o desorientación?

Los nuevos enfoques terapéuticos funcionan con realidad virtual, hipertermia, buprenorfina y psilocibina, entre otros. Existen nuevos hallazgos sobre la fototerapia, el tratamiento con ketamina y la sustitución con ácido fólico. Ganancia o desorientación: ésa es la cuestión.

La depresión es una de las enfermedades más gravosas de todas, con una tendencia creciente en cuanto a los años de vida que hay que vivir con la enfermedad o que se pierden debido a ella [1]. Por otro lado, a pesar de los miles de millones de dólares invertidos, ningún principio terapéutico fundamentalmente nuevo ha podido establecerse a gran escala clínica desde hace más de medio siglo, y todavía tenemos que hacer frente a una resistencia sustancial a la terapia. Además, existe una gran heterogeneidad de enfoques neurobiológicos y psicológicos sobre la etiología de la depresión y el hecho de que simplemente no existe un modelo fisiopatológico integrador de la depresión. Esto también se refleja en el diagnóstico, que desde hace más de un siglo se basa en criterios psicopatológicos, pero que a pesar de la clara concepción de una parte biológica en la génesis, no conoce ningún criterio de diagnóstico biológico, salvo la exclusión de una enfermedad física subyacente o concomitante.

Hoy en día, seguimos prefiriendo tratar la depresión con medicación monoaminérgica, psicoterapia y, como principio más eficaz [2], terapia electroconvulsiva. También tenemos en cuenta los factores sociales. Ciertamente, estos métodos se han perfeccionado, son más específicos y tienen menos efectos secundarios. Se han investigado enfoques cualitativos, fundamentalmente nuevos, pero todavía no se ha impuesto ningún método. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, procedimientos de estimulación como la magnética transcraneal o la estimulación por corriente continua, así como la estimulación del nervio vago y la estimulación cerebral profunda. También ha habido y hay enfoques a nivel farmacológico, por ejemplo, para actuar sobre el eje del estrés (antagonistas de los receptores CRH, mifepristona), a nivel inmunológico (celecoxib), sobre la neurotransmisión glutamatérgica (ketamina) o sobre el equilibrio hormonal como con la oxitocina. Sin embargo, dependiendo del grado de eficacia y del perfil de efectos secundarios, estos enfoques se han abandonado desde entonces o, en el mejor de los casos, desempeñan un papel marginal en la práctica clínica diaria como terapias complementarias para la depresión resistente al tratamiento.

Pero la búsqueda continúa. Así, en el transcurso del último año se han publicado algunos interesantes enfoques antidepresivos más novedosos o nuevos hallazgos sobre enfoques ya conocidos pero no ampliamente establecidos. Pueden clasificarse en procedimientos somáticos o técnicos y procedimientos medicinales. También hay nuevos hallazgos sobre procedimientos psicoterapéuticos, pero no son el centro de atención aquí.

Enfoques de tratamiento somáticos o asistidos técnicamente

Todo el que se sienta al primer sol de la primavera o ha utilizado una bolsa de agua caliente conoce el efecto calmante del calor. Ahora los investigadores han estudiado el efecto antidepresivo de una única hipertermia de cuerpo entero en 30 pacientes deprimidos en un ensayo aleatorio [3]. En el grupo verum, la temperatura corporal central se elevó sucesivamente a 38,5°C durante 80-140 minutos con la ayuda de un aparato especial y después se volvió a enfriar lentamente durante 60 minutos. Un grupo de control también recibió aplicación de calor, pero en mucha menor medida. El grupo verum experimentó una mejoría más pronunciada de los síntomas de la depresión a lo largo de seis semanas, según la escala de depresión de Hamilton, que el grupo de control. Como posible mecanismo neurobiológico de acción, los autores citan la activación de las zonas cerebrales que transmiten bienestar, que se activan con el calor. Concluyen que la hipertermia de cuerpo entero podría convertirse en una opción sencilla de tratamiento antidepresivo con pocos efectos secundarios, pero el efecto y el uso óptimo aún deben explorarse en estudios posteriores.

La fototerapia está establecida desde hace tiempo para la depresión estacional y su efecto también puede extrapolarse del sol primaveral. Ahora, sin embargo, los investigadores también han demostrado la eficacia general de la fototerapia en combinación con fluoxetina para los episodios depresivos (Fig. 1) [4]. Los pacientes con un episodio depresivo no estacional se beneficiaron más del tratamiento combinado que de las monoterapias o del placebo. Curiosamente, el tratamiento con luz fue estadísticamente y, por lo demás, al menos descriptivamente, superior a la fluoxetina en el punto temporal después de cuatro semanas. Esto implica la aplicación de la fototerapia en pacientes depresivos también con independencia de la ocurrencia estacional, sobre todo porque puede aplicarse en la práctica con pocos efectos secundarios y umbrales bajos.

En un impresionante enfoque que utiliza la realidad virtual, el grupo de investigación dirigido por Falconer et al. investigó los efectos de la nueva tecnología. [5] el efecto de la autocompasión. 15 pacientes deprimidos atendieron inicialmente a un niño que lloraba desde la perspectiva de un adulto en un entorno virtual. Luego se les aplicaron sus propias intervenciones, ahora ellos mismos en la perspectiva del niño. Esto se hizo tres veces. Tras las intervenciones, los pacientes mejoraron significativamente y obtuvieron puntuaciones más altas de autocompasión en las escalas correspondientes. Aunque el estudio se llevó a cabo como un estudio abierto, es decir, sin intervención placebo, con un número relativamente pequeño de participantes, sigue dando motivos para esperar que se puedan utilizar intervenciones adecuadas de apoyo a los antidepresivos.
Otro enfoque para vincular los hallazgos neurobiológicos y los posibles procesos psicológicos que alivian la depresión reside en la neurorretroalimentación con imágenes de resonancia magnética funcional. Aquí, el entrenamiento de la regulación de las emociones ya pudo demostrarse en sujetos sanos (Fig. 2) [6], ahora también se ha demostrado en pacientes depresivos que la retroalimentación de su propia actividad cerebral tenía un efecto de apoyo en la reducción de las cogniciones típicas de la depresión [7]. El uso terapéutico se está investigando más a fondo y, si tiene éxito, podría significar una nueva dimensión de un enfoque de tratamiento neurobiológico-psicoterapéutico integrado. Sin embargo, aún nos encontramos al principio del camino hacia una comprensión de los procesos psicológicos-psicodinámicos más complejos a nivel del procesamiento de la información nerviosa central [8] y un posible uso terapéutico más amplio está aún muy por delante.

Enfoques farmacológicos

Se dice que Paracelso trató la depresión con opio. Ahora los opiáceos están volviendo a introducirse en el tratamiento antidepresivo. En los últimos años, algunos grupos de investigación han reexaminado la importancia de los opiáceos en el tratamiento antidepresivo, dada la importancia del sistema opiáceo para el procesamiento de la información emocional también en la depresión. Fava y sus colegas [9] demostraron que la combinación de buprenorfina y samidorfán, es decir, un agonista parcial de los receptores μ-opioides y un fuerte μ-antagonista, combinados en un comprimido sublingual de 2 mg, produjo una reducción de los síntomas depresivos en pacientes deprimidos resistentes al tratamiento cuando se administró durante cuatro semanas, y no hubo síntomas de abstinencia tras la interrupción de la medicación. Sin embargo, también en este caso el resultado se refiere a un número de muestra bastante pequeño y, curiosamente, no fue significativo cuando se administraron 8 mg en cada caso. No obstante, se pueden esperar con impaciencia estudios más amplios en este sentido y, desde el punto de vista fisiopatológico, la vía a través del sistema opiáceo parece ser un enfoque prometedor si los riesgos de dependencia pueden mantenerse bajo control de esta forma.

Otra sustancia que suele ser vista con ojo crítico es la psilocibina. Este potente alucinógeno presenta un pronunciado agonismo de la serotonina (5HT-2A), que en sí mismo se asocia a un posible efecto antidepresivo. Pero además, los efectos psicodélicos también se consideran posiblemente utilizables terapéuticamente desde el punto de vista psicodinámico, como se expresa en la terapia psicolítica, con cierta tradición en Suiza. En un estudio abierto [10], doce pacientes deprimidos resistentes al tratamiento recibieron psilocibina dos veces por semana. Los investigadores observaron un impresionante efecto antidepresivo, que seguía presente en parte después de tres meses. Aquí surge una nueva e interesante opción, que puramente farmacológica también se sitúa en el nivel monoaminérgico, pero que en combinación con posibles efectos psicodinámicos abre una nueva dimensión de vinculación entre neurobiología y psicoterapia.

También hay nuevos hallazgos sobre un enfoque antidepresivo aún experimental, la administración de ketamina. La ketamina es un anestésico de larga tradición en anestesia con un efecto agonista sobre los receptores NMDA, o glutamato. El glutamato es el neurotransmisor excitador más ampliamente distribuido en el sistema nervioso central. A primera vista, se podría decir que estimula la neurotransmisión en general, pero esto es demasiado inespecífico para un efecto antidepresivo y, además, farmacológicamente es un efecto a muy corto plazo. No obstante, el número de estudios positivos ha ido en aumento en los últimos años. En 2016, Singh et al. [11] de un efecto clínicamente significativo de la administración intravenosa dos veces por semana. Ahora hay indicios de que no es el efecto agonista NMDA lo decisivo en absoluto, sino el efecto de un metabolito de la ketamina sobre los receptores AMPA [12]. También pertenecen al grupo de los receptores de glutamato y son importantes, entre otras cosas, para la plasticidad sináptica. Esto abre un nuevo enfoque fisiopatológico antidepresivo, que sin duda se estudiará más detenidamente en el futuro.

La buena comida crea por sí misma una sensación de bienestar. No hay que descuidar los contenidos nutricionales esenciales, que en caso de carencia pueden provocar, entre otras cosas, síntomas depresivos. Una revisión reciente [13] señala aspectos que también son significativos para la práctica clínica diaria. Los autores afirman que la administración aumentativa de ácido fólico, ácidos grasos omega-3, S-adenosilmetionina y vitamina D puede producir efectos antidepresivos. Curiosamente, a pesar de los niveles normales de ácido fólico en suero, se descubrió que dos tercios de los pacientes depresivos estudiados tenían niveles reducidos de ácido fólico en el LCR, cuya corrección también había dado lugar a una mejora de la depresividad [14]. Esta área de posibles enfoques antidepresivos puede ser objeto de atención en la práctica clínica diaria de forma muy poco agresiva y con pocos efectos secundarios a través de la sustitución.

Conclusiones

Esta lista, que no es en absoluto exhaustiva, muestra la diversidad de los enfoques antidepresivos y, por tanto, también una cierta falta de orientación. No se habló en absoluto de diferentes estrategias de psicoterapia. No obstante, los nuevos descubrimientos ayudan a ofrecer servicios aún más diferenciados y ampliamente diversificados en la vida cotidiana.

En conjunto, sin embargo, se expresa aquí la complejidad del fenómeno de la depresión y, al mismo tiempo, las limitaciones de nuestros conocimientos actuales. También estamos en los inicios a nivel de marcadores neurobiológicos para el diagnóstico y predictores de respuesta terapéutica para una selección individual de medidas antidepresivas. Además, hay que tener en cuenta que aunque los tratamientos antidepresivos disponibles en la actualidad son eficaces, sólo llegan a una pequeña proporción, alrededor de una quinta parte de los enfermos [15]. Esto sigue teniendo su propio potencial, a saber, reunir los procedimientos antidepresivos existentes y a los afectados.

Literatura:

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Janssen CW, et al: Hipertermia corporal total para el tratamiento del trastorno depresivo mayor: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Psiquiatría 2016; 73: 789-795.
Lam RW, et al: Eficacia del tratamiento con luz brillante, fluoxetina y la combinación en pacientes con trastorno depresivo mayor no estacional: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA Psiquiatría 2016; 73: 56-63.
Falconer CJ, et al: La encarnación de la autocompasión dentro de la realidad virtual y sus efectos en pacientes con depresión. BJPsych Open 2016; 2: 74-80.
Brühl AB, et al: La neurorretroalimentación en tiempo real mediante resonancia magnética funcional podría mejorar la regulación descendente de la actividad de la amígdala durante la estimulación emocional: un estudio de prueba de concepto. Brain Topogr 2014; 27: 138-148.
Hamilton JP, et al: Efectos del entrenamiento en neurorretroalimentación con redes de saliencia sobre los sesgos afectivos en el trastorno depresivo mayor. Psychiatry Res 2016; 249: 91-96.
Christoff K, et al: El vagabundeo mental como pensamiento espontáneo: un marco dinámico. Nat Rev Neurosci 2016; 17: 718-731.
Fava M, et al: Modulación opiácea con buprenorfina/samidorfano como tratamiento adyuvante para la respuesta inadecuada a los antidepresivos: un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo. Am J Psychiatry. 2016; 173: 499-508.
Carhart-Harris RL, et al: Psilocibina con apoyo psicológico para la depresión resistente al tratamiento: un estudio abierto de viabilidad. Lancet Psychiatry 2016; 3: 619-627.
Singh JB, et al: Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y de frecuencia de dosis de ketamina intravenosa en pacientes con depresión resistente al tratamiento. Am J Psychiatry 2016; 173: 816-826.
Zanos P, et al: Acciones antidepresivas independientes de la inhibición NMDAR de los metabolitos de la ketamina. Nature 2016; 533: 481-486.
Sarris J, et al. Nutracéuticos adyuvantes para la depresión: una revisión sistemática y metaanálisis. Am J Psychiatry. 2016; 173: 575-587.
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Thornicroft G, et al: Infratratamiento de personas con trastorno depresivo mayor en 21 países. Br J Psychiatry. 2017; 210: 119-124.