La DD va del herpes simple al ulcus vulvae acutum

En toda Europa se ha producido en los últimos años un aumento significativo de las enfermedades de transmisión sexual como la sífilis, la clamidia y la gonorrea. Un diagnóstico claro es clínicamente relevante, ya que la dosis y la duración del tratamiento antibiótico difieren entre las distintas enfermedades de transmisión sexual y estadios de la enfermedad. Por ejemplo, dosis bajas de penicilina pueden reducir temporalmente los agentes patógenos de la sífilis, pero tienen un efecto inadecuado, sobre todo si está afectado el sistema nervioso central.

“Las infecciones por sífilis han aumentado considerablemente”, afirma la doctora Susanne Buder, jefa de la Clínica de Dermatología y Venereología del Hospital Neukölln de Berlín [1]. Entre 2010 y 2019, el número de casos de sífilis entre las personas de 15 a 49 años en Europa aumentó un 87% y el número de casos de clamidia y gonorrea también aumentó drásticamente [2]. El Instituto Robert Koch (RKI) informó de un nuevo máximo en la incidencia de la sífilis en Alemania en 2022 [3]. Con 10,0 casos por cada 100.000 habitantes en todo el país, la incidencia superó la media de 8,9 de los cinco años anteriores. La mediana de edad de las mujeres fue de 35 años (rango 0-85) y la de los hombres de 40 años (rango 0-86). El ponente informó de que un número sorprendentemente elevado de personas en el grupo de edad de 30-39 años estaban afectadas [1]. Los datos epidemiológicos muestran que la incidencia es especialmente elevada en las grandes ciudades. En Berlín, esta cifra es actualmente de 40 por cada 100.000 habitantes. También en Suiza, el número de casos no ha dejado de aumentar desde el mínimo relacionado con la pandemia en 2020. En 2022, la incidencia en Alemania fue de 9,3 casos por cada 100.000 personas de la población residente [4]. La sífilis (Lues) sólo se da en humanos y se transmite por vía sexual, sanguínea e intrauterina de madre a hijo [3]. La mayoría de los afectados por la sífilis son hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y mujeres profesionales del sexo.

La detección serológica de IgM e IgG-Ak aporta claridad

La causa es una infección provocada por la especie de espiroqueta Treponema pallidum (Fig. 1) . “Hay varios diagnósticos diferenciales que deben tenerse en cuenta”, subraya el Dr. Buder [1]. La estadificación de la sífilis es un aspecto importante del diagnóstico [3]:

• Etapa primaria: se forma una úlcera casi indolora en el lugar de entrada unos días o semanas después de la infección
• Fase secundaria: síntomas generales y síntomas cutáneos perceptibles
• Fase terciaria (años después de la infección inicial): Daños en el sistema nervioso central y los vasos sanguíneos

En la primera fase, el cuadro clínico es relativamente claro y puede confirmarse mediante la serología de la sífilis, pero no todos los pacientes consultan al médico debido a las ulceraciones no dolorosas, explicó el Dr. Buder [1]. Las ulceraciones suelen producirse en la zona genital, pero también pueden aparecer en la zona de los labios o en el esputo de los pacientes infectados, dependiendo del punto de entrada del patógeno, y vuelven a desaparecer al cabo de unas tres semanas, incluso sin tratamiento. Sin embargo, la enfermedad progresa mientras tanto y, como se ha descrito anteriormente, puede ir acompañada de diversas manifestaciones clínicas, algunas de ellas inespecíficas.

Por lo tanto, resulta más difícil si se ha producido la progresión a la segunda fase, que suele ir acompañada de síntomas generales como fiebre y malestar. También es posible la afectación de órganos como la hepatitis, informó el Dr. Buder [1]. Las manifestaciones cutáneas son múltiples lesiones de la piel y las mucosas que no son muy específicas y también pueden interpretarse como exantema o infección precoz por VIH, señaló el ponente [1].

Si se sospecha un diagnóstico de sífilis a partir de las imágenes clínicas, deben realizarse las pruebas adecuadas, recomienda el experto [1]. Existe una prueba PCR (frotis de una ulceración) para el estadio primario. La segunda opción es la serología, que debe realizarse dentro de una ventana de diagnóstico específica, ya que se trata de una prueba de anticuerpos. “Se tarda una media de 2 a 4 semanas hasta que vemos la seroconversión”, explicó el Dr. Buder [1]. Mientras que los anticuerpos IgM (Ak) disminuyen con relativa rapidez, los IgG-Ak persisten incluso después del tratamiento (la denominada seronarcosis). Desgraciadamente, la producción de la prueba de aglutinación del Treponema pallidum (TPPA), que antes se utilizaba habitualmente, se interrumpió en otoño de 2022, dijo el ponente [1]. Es una pena, ya que se trataba de una prueba muy válida y fiable. Los laboratorios individuales aún disponen de existencias restantes, pero en general desde entonces ha sido necesario cambiar a la detección alternativa de Ak (caja) [1,5].

DD para úlceras genitales, perianales y orales

La cuestión de cómo proceder con las pacientes que presentan úlceras genitales pero una serología negativa para la sífilis es un tema recurrente en la práctica clínica diaria. El ponente recomienda repetir varias veces la serología de la sífilis y realizar paralelamente investigaciones de diagnóstico diferencial [1]. Los diagnósticos diferenciales más importantes son:

• Herpes simple I/II: “El herpes simple es un diagnóstico diferencial clásico en caso de úlcera genital y serología negativa para la sífilis”, afirmó el Dr. Buder, ilustrándolo con el estudio de un caso de una paciente con leucemia linfocítica crónica [1].
• Mpox: Desde la primavera de 2020, el Mpox (“viruela del mono”) también es un diagnóstico diferencial clásico. Los pacientes presentan lesiones cutáneas genitales u orales y padecen fiebre, cefalea y linfadenopatía. Las manifestaciones cutáneas son lesiones cutáneas únicas o múltiples, algunas de las cuales son pustulosas. Con frecuencia se manifiestan varias úlceras perianales. El ponente informó de que tuvieron casos de Mpox en Berlín hasta enero de 2023, luego no durante unos meses y regularmente de nuevo desde septiembre de 2023 [1]. En el conjunto de Alemania, se han notificado casos de Mpox en 12 de los 16 estados federales desde este periodo.
• Linfogranuloma verum: Se trata de otro DD que debe tenerse en cuenta [1]. Se trata de una enfermedad de transmisión sexual causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, que lleva unos 20 años propagándose en Europa y Norteamérica. Las úlceras genitales son bastante raras, pero se producen. Estos pacientes también muestran inflamación de los ganglios linfáticos.
• Chancro (ulcus molle): Se trata de una DD rara, es una enfermedad venérea causada por la infección con la bacteria Haemophilus ducreyi [1]. Los afectados muestran inicialmente lesiones no dolorosas, que se convierten en ulceraciones dolorosas a medida que avanza la enfermedad.
• Donovanosis: Esta DD, también conocida como “granuloma inguinal”, también es poco frecuente [1]. Los pacientes suelen mostrar muchos cambios granulomatosos. A efectos de la DD, debe buscarse específicamente el agente patógeno (Klebsiella granulomatis).
• Úlcera de Lipschütz : El último DD mencionado por el ponente es el ulcus vulvae acutum, también conocido como úlcera de Lipschütz. Se trata de una forma extremadamente rara de úlcera genital. La mayoría de los afectados son mujeres jóvenes, que suelen padecer síntomas acompañantes como fiebre y linfadenopatía y tienen artritis reumatoide o una infección por VEB [1].

Tratamiento de la sífilis con antibióticos adaptados al estadio

La directriz alemana s2k para el tratamiento de la sífilis se actualiza periódicamente [5]. La penicilina ha sido el tratamiento de elección durante muchas décadas. “Proporcionamos una terapia adaptada al estadio”, afirma el Dr. Buder [1]. La bencilpenicilina benzatínica puede utilizarse en todos los estadios, pero con frecuencias diferentes (recuadro). En una fase tardía, se recomiendan tres tratamientos a intervalos de una semana; en una fase temprana, basta con un único tratamiento. Para prevenir una reacción a la penicilina, pueden administrarse esteroides 30 minutos antes del inicio del tratamiento [1]. Las personas inmunocomprometidas con sífilis también pueden tratarse con antibióticos estándar, pero la inmunocompresión puede dar lugar a una inflamación primaria y secundaria simultáneas y los síntomas neurológicos y psiquiátricos asociados a la fase terciaria aparecen con mayor frecuencia. También se incluyen los dolores de cabeza y los síntomas oftalmológicos y otológicos. Si se sospecha, se recomienda una punción lumbar. Si se confirma la neurosífilis, se administran antibióticos intravenosos durante un periodo de tiempo más largo. “Los pacientes con alergia a la penicilina son difíciles”, admitió el Dr. Buder [1]. El antibiótico de amplio espectro ceftriaxona puede utilizarse como alternativa a la penicilina. La directriz menciona también la doxiciclina (recuadro) . Para el seguimiento de los pacientes con sífilis tratados, se recomienda el primer control serológico cuatro semanas después del éxito del tratamiento, tras lo cual el intervalo puede ampliarse a tres meses. “Intente siempre determinar los títulos en el mismo laboratorio”, subrayó de nuevo el Dr. Buder para concluir [1].

Congreso: Reseñas y actualizaciones de Swiss Derma Day y STI

Literatura:

1. «Syphilis: Practical diagnosis and pitfalls», Dr. med. Susanne Buder, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024.
2. «Rekordhoch bei sexuell übertragbaren Erkrankungen in Europa», www.meduniwien.ac.at/web/ueber-uns/news/2023/news-im-oktober-2023/rekordhoch-bei-sexuell-uebertragbaren-erkrankungen-in-europa, (letzter Abruf 10.04.2024).
3. Robert Koch Institut, Epidemiologisches Bulletin 7/24, 15.02.2024, www.rki.de/DE, (letzter Abruf 10.04.2024).
4. Bundesamt für Gesundheit: BAG-Bulletin 48/2023, Ausgabe vom 27.11.2023.
5. «S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Syphilis», 2020, Registernummer 059 – 002, https://register.awmf.org, (letzter Abruf 10.04.2024).

HAUSARZT PRAXIS 2024: 19(4): 45-46 (publicado el 18.4.24, antes de impresión)
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(2): 34–35