El 50% de los pacientes hipertensos no están bien controlados con la medicación prescrita, y cerca del 40% de los afectados en Suiza no están diagnosticados en absoluto. El Dr. med. Thilo Burkard habló en el Día de la Hipertensión de Zúrich sobre los trucos del oficio para reducir los riesgos de un control insuficiente de la tensión arterial de los pacientes.
El 50% de los hipertensos no están bien controlados con la medicación prescrita. Sin embargo, además de estos pacientes, muchas más personas están expuestas sin saberlo a los riesgos de una tensión arterial insuficientemente controlada. Un estudio ha podido demostrar que cerca del 40% de los pacientes hipertensos en Suiza ni siquiera están diagnosticados. [1]. Así que uno de los problemas de la terapia inadecuada de la tensión arterial es el diagnóstico, se preguntó el Dr. Burkard al principio de su conferencia.
Diagnóstico del problema
Un amplio estudio estadounidense comparó retrospectivamente la tasa de diagnósticos de hipertensión en pacientes de edad avanzada con la de pacientes más jóvenes. El 27% de las personas de >60 años permanecieron sin diagnosticar durante un periodo de cuatro años, en comparación con el 38% de las personas más jóvenes (25-31 años). La probabilidad de recibir un diagnóstico correcto de hipertensión a una edad temprana era aproximadamente un 30% mayor si el médico que le atendía era mujer [2].
Para enfocar mejor el problema, es necesaria una “toma de conciencia” y un diagnóstico sistemático. Un ejemplo lo ofrecen las directrices inglesas de 2011. Para una “tensión arterial de consultorio” única de ≥140/90 mmHg, se recomienda allí una medición de la tensión arterial durante 24 horas o una medición en casa [3]. La figura 1 muestra el procedimiento detallado.
Los estadounidenses muestran un panorama similar en sus directrices actuales. La recomendación de clase IA es controlar la “presión arterial de oficina” elevada con la medición en casa [4]. La medición de la presión arterial en 24 horas tiende a descuidarse en este caso debido a que a menudo es poco reembolsable.
Hipertensión refractaria: consejos y trucos
Si la tensión arterial no se controla satisfactoriamente tras un diagnóstico acertado a pesar de una terapia adecuada, el paciente puede tener hipertensión refractaria. Se define como una “tensión arterial de consultorio” de ≥140/90 mmHg con un tratamiento existente con ≥3 medicamentos (uno de los cuales es un diurético) [5]. Para una mayor aclaración diagnóstica, también se recomienda como primer paso una medición de la tensión arterial durante 24 horas, informa el Dr. Burkard. Entonces, por ejemplo, puede evaluarse si existe una verdadera hipertensión refractaria o una pseudorresistencia, por ejemplo en forma de componente de bata blanca. La figura 2 muestra lo grande que es la proporción de pacientes pseudorresistentes.
Uno de los mayores problemas de la hipertensión difícil de controlar es la “falta de adherencia”. Antes de buscar otras causas de hipertensión refractaria o de aplicar intervenciones, debe descartarse la “falta de adherencia”. Sólo la mitad de los pacientes a los que se prescribe un antihipertensivo lo toman correctamente . Cuantos más fármacos se prescriben, peor es la adherencia. Esto puede deberse, por ejemplo, a una barrera lingüística. Un posible enfoque para resolver este problema es la cooperación con las farmacias vecinas. Muchos ofrecen a sus pacientes dispensar sus medicamentos en dispensadores semanales, lo que ayuda a evitar errores de medicación y a reducir el número de comprimidos necesarios, a veces considerablemente.
A partir de lo anterior, pueden formularse dos reglas sencillas para el establecimiento de la terapia antihipertensiva [nach Herb Kelleher]:
- “Manténgalo simple
- “No haga nada que interfiera con la regla nº 1”.
El objetivo debe ser una terapia con el menor número posible de comprimidos que funcione para el paciente concreto. Es importante tener en cuenta al paciente que se va a tratar y su reacción individual a los fármacos utilizados. Es preferible el tratamiento con preparados combinados en el sentido de un régimen de medicación simple. Una combinación temprana de fármacos puede mostrar efectos aditivos y también mantener más bajo el espectro de efectos secundarios, ya que no es necesario dosificar un solo fármaco en su totalidad. También son preferibles los preparados que tengan una semivida lo más larga posible y puedan administrarse una vez al día.
¿Cuál es el enfoque práctico?
Un enfoque sencillo pero a menudo eficaz es la combinación de tres grupos principales de fármacos que pueden combinarse entre sí. Si nos fijamos en la adherencia, tiene sentido combinar inhibidores de la ECA o bloqueadores AT2 con un antagonista del calcio en el primer paso. En el segundo paso, puede añadirse una tiazida o “similar a la tiazida”. Si posteriormente se requiere otra medicación, también puede considerarse la espironolactona una vez descartado el hiperaldosteronismo. Si esto se hace ignorando el hiperaldosteronismo, el diagnóstico se hace mucho más difícil, explica el ponente.
Si la tensión arterial sigue sin estar en el rango óptimo a pesar de una terapia adecuada y parece dudoso que la adherencia del paciente sea la responsable de ello, esto puede comprobarse con bastante facilidad con una medición de la tensión arterial a las 24 horas tras la toma de medicación observada. El paciente acude a la consulta por la mañana, recibe el tensiómetro de 24 horas y toma su medicación en la consulta, que luego se registra en el protocolo. Posteriormente, se aclara si la adherencia fue la causa del descontrol de la tensión arterial.
La titulación consistente con un seguimiento clínico estrecho también ha demostrado ser útil para mantener la adherencia del paciente. Después de cada ajuste de dosis, se debe volver a visitar al paciente para determinar los efectos del ajuste en la presión arterial medida objetivamente, así como en el bienestar subjetivo, y tomar medidas si es necesario.
En la figura 3 encontrará un resumen de un posible algoritmo de tratamiento de la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Control de la tensión arterial – Accesibilidad
Según un estudio interno de Kaiser Permanente, una red estadounidense que proporciona tanto atención médica como seguro a sus pacientes, el control de la tensión arterial es alcanzable en un 90%. Esta cifra se basa en los esfuerzos sistemáticos de Kaiser Permanente por mejorar la atención a sus pacientes. El plan de tratamiento consistió en establecer un registro de hipertensos para identificar a todos los hipertensos y realizar mediciones correctas, compilar un algoritmo de tratamiento sencillo con ajuste regular, introducir combinaciones de pastillas únicas y realizar una titulación coherente. Estas medidas han aumentado el control de la presión arterial en el centro de aproximadamente el 40% en 2000 al 90% en 2013 [6]. Además de un mayor éxito terapéutico en el ámbito de la hipertensión, en la red se demostró una tasa un 24% menor de infartos de miocardio durante un periodo de tiempo similar [7].
Fuente: 13º Día de la Hipertensión en Zúrich, 18 de enero de 2018
Literatura:
- Danon-Hersch N, et al: Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial en la población general de una ciudad suiza: el estudio CoLaus. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16(1): 66-72.
- Johnson HM, et al: Hipertensión no diagnosticada entre adultos jóvenes que acuden regularmente a la atención primaria. J Hypertens 2014; 32(1): 65-74.
- NICE: Hipertensión en adultos: diagnóstico y tratamiento. Directriz clínica [CG127] Fecha de publicación: agosto de 2011 Última actualización: noviembre de 2016 (www.nice.org.uk/guidance/cg127)
- Whelton PK, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hipertensión. 2017 Nov 13. pii: HYP.00000000000066. doi: 10.1161/HYP.0000000000000066. [Epub ahead of print]
- de la Sierra A, et al: Características clínicas de 8295 pacientes con hipertensión resistente clasificados sobre la base de la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Hypertens 2011; 57(5): 898-902.
- Jaffe MG, Young JD: La historia de Kaiser Permanente Norte de California: Mejorar el control de la hipertensión del 44% al 90% en 13 años (2000 a 2013). J Clin Hypertens (Greenwich) 2016; 18(4): 260-261.
- Yeh RW, et al: Tendencias poblacionales en la incidencia y los resultados del infarto agudo de miocardio. N Engl J Med 2010; 362: 2155-2165.
- Go AS, et al: Un enfoque eficaz para el control de la hipertensión arterial: una recomendación científica de la Asociación Americana del Corazón, el Colegio Americano de Cardiología y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. J Am Coll Cardiol 2014; 63(12): 1230-1238.
Para saber más:
- Ogedegbe G, Schoenthaler A: Una revisión sistemática de los efectos de la monitorización domiciliaria de la presión arterial sobre la adherencia a la medicación. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006; 8(3): 174-180.
- Calhoun DA, et al: Hipertensión resistente: diagnóstico, evaluación y tratamiento. Una declaración científica del Comité de Educación Profesional de la Asociación Americana del Corazón del Consejo para la Investigación de la Hipertensión Arterial. Hypertens 2008; 51(6): 1403-1419.
CARDIOVASC 2018; 17(2): 31-34
