La terapia focal como nueva opción

El tratamiento focal del cáncer de próstata es una nueva estrategia que complementa las dos opciones de tratamiento “vigilancia activa” y prostatectomía radical. El objetivo es dirigirse al tumor clínicamente significativo mientras se controla el tejido prostático residual. Esto permite mantener mucho mejor la función eréctil y la continencia. Gracias al esclarecimiento inicial detallado y al seguimiento posterior con resonancia magnética multimodal y biopsia ampliada, el riesgo de progresión tumoral relevante de las zonas no tratadas se reduce al mínimo. La posibilidad de una terapia focal para el carcinoma de próstata debe explicarse detalladamente al paciente durante la charla educativa antes de decidir una estrategia de tratamiento radical.

El cáncer de próstata es la neoplasia maligna más frecuente en los hombres y la segunda causa de muerte por cáncer en los países industrializados [1], por lo que debe considerarse seriamente desde el punto de vista socioeconómico y sanitario.

Cuando a un paciente se le acaba de diagnosticar un cáncer de próstata, él y el médico que le atiende se enfrentan a menudo a una decisión difícil; después de todo, las opciones terapéuticas establecidas actualmente disponibles se encuentran en extremos opuestos del espectro terapéutico.

Por un lado, existe la “vigilancia activa”, en la que se adopta una actitud de espera con un estrecho seguimiento a pesar de que se conozca el diagnóstico del tumor. Sin embargo, esta estrategia terapéutica para el carcinoma de próstata poco maligno sólo está ganando aceptación lentamente en Europa y EE.UU. [2,3]. En el otro lado del espectro se encuentran los llamados tratamientos radicales de toda la próstata, que se llevan a cabo en forma de prostatectomía radical o de radioterapia. Por desgracia, los estudios actuales no son capaces de ayudar claramente al paciente o al médico tratante en su decisión. En la actualidad, 1055 hombres necesitan someterse a un cribado de PSA y 37 ser diagnosticados/tratados de cáncer de próstata para evitar una muerte por cáncer de próstata [4]. Los riesgos de efectos secundarios de la terapia radical son del 30-90% para la disfunción eréctil, del 5-20% para la incontinencia y del 5-20% para las complicaciones de colon [5,6].

El perfeccionamiento constante de las técnicas quirúrgicas mediante laparoscopia y robots ha permitido mejorar la pérdida de sangre, el dolor de la herida y el tiempo de hospitalización, pero no se ha demostrado una reducción significativa de los efectos secundarios ni un mejor control del tumor [5,7]. Parece que aquí se han alcanzado los límites anatómico-biológicos de lo posible.

Localización e importancia del carcinoma de próstata

Los efectos secundarios no deseados pueden minimizarse mediante un tratamiento focalizado (focal) de las zonas sospechosas de tumor. Centrar la terapia en el tumor real ya ha tenido éxito en otros órganos como el riñón, el hígado y el pulmón. Este concepto no se siguió durante mucho tiempo en el carcinoma de próstata, ya que se suponía que el órgano era multifocal. Sin embargo, los estudios histológicos demuestran que hasta el 50% de los pacientes sometidos a prostatectomía radical sólo tienen afectación unifocal o unilateral y, por tanto, podrían optar a una terapia focal [8]. Estos hallazgos no son nuevos, pero sí lo son las posibilidades técnicas, que son requisitos previos obligatorios para establecer el concepto terapéutico de “terapia focal”: el tratamiento de un cáncer de próstata importante con un seguimiento simultáneo del resto de la próstata. La localización detallada, incluida la caracterización y clasificación de todos los tumores dentro de la próstata, tanto en términos de diagnóstico como de seguimiento, se garantiza mediante la resonancia magnética multimodal (RMMP) y la biopsia prostática ampliada. La ablación focal precisa y dirigida se realiza mediante ondas ultrasónicas focalizadas de alta intensidad (HIFU).

Resonancia magnética multimodal

La mpMRI incluye secuencias ponderadas en T1 y T2, así como imágenes de restricciones de difusión e imágenes dinámicas realzadas por contraste con gadolinio intravenoso. Con la misma técnica de examen, también se puede estimar sorprendentemente bien el estadio de agresividad de los tumores [9]. Estudios recientes demuestran que la RMNm tiene un alto valor predictivo negativo del 80-95% para los focos de carcinoma clínicamente significativos mayores de 0,5 cm3 [10,11].

Biopsia de próstata ampliada

En combinación con la denominada biopsia de próstata ampliada (biopsia de plantilla), que se realiza bajo anestesia breve y perinealmente, se puede definir con mayor precisión la agresividad y la localización del cambio maligno. Con este muestreo de tejidos en damero se consigue una sensibilidad superior al 90% [12–14]. La tasa de complicaciones y los efectos secundarios de la extirpación transperineal de una media de 40 cilindros tisulares se investigaron en un estudio más amplio [15]. No hubo complicaciones significativas (>Clavien grado II) ni efectos secundarios sobre la micción o la función eréctil un mes después de la biopsia.

Opción de terapia focal

La terapia focal del carcinoma de próstata puede realizarse básicamente con diferentes fuentes de energía. Se describen la HIFU, la criocirugía, la terapia fotodinámica, la braquiterapia, la ablación por radiofrecuencia y el láser térmico [16,17]. Debido a su naturaleza no invasiva, al éxito probado del daño tisular y gracias a la monitorización en tiempo real, el HIFU es el método mejor estudiado, que actualmente se está analizando en detalle en otros estudios de fase II. El tratamiento HIFU se basa en una serie de ondas ultrasónicas de alta energía que se concentran en un punto focal durante el tratamiento. Debido al aumento de la temperatura, se produce necrosis coagulativa en un trozo de tejido de unos 3×3×10 mm. Debido al empaquetamiento del sonido, no se producen daños térmicos a lo largo del haz ultrasónico.

Durante la terapia focal del cáncer de próstata, se mide la próstata tridimensionalmente mediante ultrasonidos, también bajo anestesia breve, y se ablacionan selectivamente las regiones con tejido tumoral. Esta terapia se tolera extraordinariamente bien y los pacientes pueden abandonar el hospital al cabo de dos días con un catéter Cystofix. Los estudios sobre la HIFU muestran tasas de impotencia entre el cinco y el 15%, con casi ninguna incontinencia [18–22].

La terapia focal podría así cerrar la brecha entre la “vigilancia activa” y la terapia radical y abrir la posibilidad de que los pacientes con carcinoma de próstata recién diagnosticado traten su cáncer sin efectos secundarios significativos. El tejido tumoral insignificante que se deja deliberadamente sin tratar debe seguir controlándose en los años siguientes y un foco tumoral potencialmente nuevo y significativo debe tratarse repetidamente. En general, esto podría reducir el número de terapias radicales con sus importantes efectos secundarios, o al menos retrasar la terapia radical para que el paciente pueda experimentar años sin efectos secundarios. Sigue existiendo un riesgo residual teórico, ya que una masa tumoral puede pasar desapercibida durante el diagnóstico o debido a una localización insuficiente/insuficiente durante la terapia. Esto se traduce en el riesgo de un tumor potencialmente metastásico, que en consecuencia podría desarrollar una progresión a lo largo del tiempo. Sin embargo, este riesgo general es muy pequeño, ya que podemos asumir un “sesgo de tiempo de espera” general de unos cinco años para el carcinoma de próstata a través del cribado del PSA [23]. Incluso en un estudio sueco con una proporción relativamente grande de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo, sólo se demostró una reducción del riesgo absoluto de muerte específica por cáncer de próstata del seis por ciento después de 15 años con terapia radical en comparación con la “espera vigilante” [24]. Debido al esquema de seguimiento detallado (PSA, biopsia prostática ampliada, mpMRI) con posibles tratamientos de seguimiento, suponemos un riesgo potencial muy inferior al 6% para la terapia focal

Selección de los pacientes adecuados para la terapia focal

Los procedimientos terapéuticos capaces de preservar el tejido prostático residual tras la ablación se consideran “terapia focal” según la definición actual. El tratamiento total con HIFU en ambos lados es posible, pero conlleva un aumento significativo de los efectos secundarios, comparable a las opciones de terapia radical. Por lo tanto, en la actualidad, la terapia focal sólo debe utilizarse en pacientes con tumores dominantes unilaterales y de pequeño tamaño. Cabe suponer una tasa muy baja de efectos secundarios urogenitales y rectales en estos pacientes.

Sin embargo, para los pacientes con tumores grandes, multifocales o poco diferenciados (>Gleason 3+4), las estrategias de tratamiento radical siguen considerándose opciones ideales, ya que ofrecen una seguridad oncológica que justifica los efectos secundarios conocidos.

Por último, se recomienda precaución en pacientes con cáncer de próstata comprobado, insignificante y de bajo riesgo. A pesar de los escasos efectos secundarios del HIFU focal, cabe suponer que para este grupo cualquier tratamiento representaría un sobretratamiento. Estos hombres se beneficiarán aún más de la precisión de la nueva estrategia de seguimiento con mpMRI y biopsias de próstata ampliadas, y en caso de progresión, siempre quedaría la opción de un tratamiento de bajos efectos secundarios.

PD Dr. med. Dr. rer. nat. Daniel Eberli

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