Como parte del Congreso de la KHM en Lucerna, se dedicó un simposio a la hora del almuerzo al tema del dolor de espalda crónico. El Prof. Christoph Konrad, Jefe de Anestesia del Hospital Cantonal de Lucerna, y el PD Dr. Kai-Uwe Kern, de la consulta del dolor de Wiesbaden, informaron sobre conceptos actuales del procesamiento y la terapia del dolor.
La forma en que surge y se percibe el dolor es enormemente compleja. El sistema sensorial se vincula muy rápidamente a las emociones. Así lo demuestra un interesante experimento psicológico con agua helada presentado por Christoph Konrad: los probandos con una pareja exigente y más bien castigadora duraron significativamente más en la prueba del agua helada que los probandos que tenían una pareja no exigente y que lo permitía todo. Así pues, la tolerancia a la frustración también desempeña un papel decisivo en la percepción del dolor. Y por desgracia, “aprender” el dolor es mucho más rápido que “desaprenderlo”. Esto significa que el dolor crónico es a menudo difícil de tratar y es importante prevenir la cronificación en la medida de lo posible. Los factores que influyen en la cronificación incluyen la ocupación, el estilo de vida, las dolencias psicológicas y los aspectos biológicos.
Manténgase activo a pesar del dolor
Básicamente, lo mismo se aplica a los pacientes con dolor: Si se mueve, ¡se sentirá mejor! La neurodegeneración es menor cuando se activa: los experimentos con ratones demuestran que las heridas en las patas se curan más rápido en los animales mantenidos en jaulas con muchas oportunidades de moverse y jugar que en los ratones que viven en jaulas sin oportunidades de empleo. Algo similar puede observarse en los seres humanos: Los pacientes a los que se prescribe reposo en cama para el dolor de espalda agudo tienen por término medio peores resultados que aquellos para los que la activación es el objetivo principal. Por lo tanto, una parte importante del tratamiento del dolor de espalda consiste en ayudar a los pacientes a recuperar una mayor conciencia de su cuerpo y de cómo funciona. de su espalda (fisioterapia y terapia ocupacional). Una buena medicación contra el dolor es lo que permite a muchos pacientes volver a ser más activos. La aplicación de calor o frío, así como la acupuntura, también pueden reducir el dolor, pero sólo durante poco tiempo en comparación con el efecto de los analgésicos.
La terapia multimodal da sus frutos
Kai-Uwe Kern señaló en su conferencia que debe tenerse en cuenta el contexto del dolor de espalda, por ejemplo, si existe también dolor en otras partes del cuerpo (fibromialgia). El diagnóstico por imagen no suele ayudar en la evaluación, porque los hallazgos en las radiografías o en las radiografías no son claros. en la resonancia magnética se correlacionan muy mal con la extensión del dolor: los pacientes con radiografías “desiertas” de la columna vertebral pueden estar completamente libres de dolor, mientras que los pacientes con sólo hallazgos menores sufren un dolor intenso.
Aunque una terapia interdisciplinar y multimodal para el dolor de espalda crónico requiere mucho tiempo y dinero, puede merecer la pena, ya que reduce significativamente la incapacidad laboral de los pacientes tratados. Así lo demuestra un estudio realizado en Alemania: Los pacientes recibieron un tratamiento intensivo durante cuatro semanas, que incluía los siguientes módulos: fisioterapia, ejercicios de movimiento y postura, educación del paciente, medicación para el dolor y técnicas de relajación. Un año después de esta terapia intensiva, la proporción de pacientes que no podían trabajar más de 30 días al año se había reducido del 35,8% al 8% [1].
Tratar los aspectos nociceptivos y neuropáticos del dolor
A menudo el dolor no es sólo nociceptivo o neuropático, sino que se presenta de forma mixta. Según los registros médicos estadounidenses, éste es el caso del 90% de los pacientes con dolor de espalda crónico. Esto también debe tenerse en cuenta a la hora de administrar analgésicos, que desempeñan un papel central en todos los procedimientos para el tratamiento del dolor crónico, porque sólo cuando se reduce el dolor puede el paciente abrirse también psicológicamente y volverse más activo. Se pueden utilizar varios grupos de sustancias para el dolor de espalda mixto: Tricíclicos, IRSN, antiepilépticos, parches de lidocaína y capsaicina y opiáceos.
Una nueva posibilidad es el tapentadol, que combina dos principios activos en una molécula. El agonismo de los receptores opioides actúa predominantemente sobre el dolor nociceptivo, mientras que la inhibición de la recaptación de noradrenalina actúa predominantemente sobre el dolor neuropático. El tapentadol (Palexia®) es eficaz en el tratamiento del dolor de espalda crónico intenso con y sin componente neuropático [2]. Curiosamente, el dolor de los pacientes sigue disminuyendo incluso entonces (normalmente entre la sexta y la duodécima semana de tratamiento), aunque ya no se aumente la dosis. Diversos estudios muestran que menos pacientes interrumpen la terapia debido a efectos secundarios con tapentadol que con oxicodona (significativamente menos náuseas y estreñimiento) [3].
El esquema de etapas de la OMS no siempre es útil
El Dr. Kern dio algunos consejos sobre el uso del Tapentadol en la práctica: “La dosificación lenta puede resultar estresante para los pacientes debido a la gran cantidad de comprimidos. No se rinda y siga dosificando hasta 400-500 mg. Resulta útil mostrar al paciente imágenes de los comprimidos y explicarle que no se limita a tomar más y más comprimidos, sino que más adelante, tras la sobredosificación, sólo tendrá que tomar unos pocos comprimidos, pero que contienen más principio activo.”
No siempre le parece sensato proceder según el esquema de estadificación de la OMS en la práctica clínica diaria: “La OMS desarrolló el esquema de estadificación en 1986 para la terapia del dolor tumoral, y su plausibilidad no se ha demostrado en 40 años”. Tiene más sentido, dice, examinar exhaustivamente al paciente y su situación de dolor y tomar la medida adecuada desde el principio. “Desde mi punto de vista, no tiene sentido iniciar una terapia con AINE en una anciana con artrosis y antecedentes de úlceras, sabiendo que es peligroso”.
El ponente hizo hincapié en lo importante que es no sólo inhibir la nocicepción, sino también promover la defensa contra el dolor con medidas adecuadas. Las palabras clave aquí son buen sueño, terapia antidepresiva, mejora de los factores psicosociales, etc.
Fuente: Congreso KHM, almuerzo simposio “Comprender y tratar el dolor de espalda crónico”, Lucerna, 25 de junio de 2015
Literatura:
- Nagel B, Korb J: Terapia multimodal del dolor de espalda. Ortopedia 2009; 38: 907-912.
- Baron R, et al: Effectiveness and Tolerability of a Moderate Dose of Tapentadol Prolonged Release for Managing Severe, Chronic Low Back Pain with a Neuropathic Component: An Open-label Continuation Arm of a Randomized Phase 3b Study. Práctica del dolor 2015; 15: 471-486.
- Etropolski M, et al: Safety and Tolerability of Tapentadol Extended Release in Moderate to Severe Chronic Osteoarthritis or Low Back Pain Management: Pooled Analysis of Randomized Controlled Trials. Adv Thera 2014; 31: 604-620.
PRÁCTICA GP 2015; 10(8): 39-41
