La “terapia dirigida”, basada en la caracterización molecular de las células cancerosas, ha dado lugar a importantes avances en oncología en los últimos años. Pero esto sólo es cierto para algunas entidades cancerosas, la mayoría siguen dominadas por el acero, la viga y la quimio. Además, la resistencia a los fármacos dirigidos ha creado nuevos retos. En el 32º Congreso Alemán sobre el Cáncer, celebrado en Berlín, se ofreció una buena panorámica de las decisiones terapéuticas, a menudo difíciles, para los pacientes de cáncer. A continuación se muestra la situación del carcinoma de vulva, estómago y pulmón.
La incidencia del carcinoma vulvar ha aumentado considerablemente en las últimas décadas. Lo que se aprecia especialmente es un aumento de nuevos casos entre las mujeres menores de 50 años, normalmente con lesiones precancerosas dependientes del VPH, informó el PD Dr med Uwe Torsten, de Berlín.
Según sus datos, alrededor del 40% de todos los carcinomas vulvares son VPH positivos, por lo que la prevención mediante la vacunación contra el VPH reviste una gran importancia. Sin embargo, en las mujeres de mayor edad predominan los carcinomas vulvares independientes del VPH asociados al liquen escleroso. El número total de nuevos casos en Alemania supera actualmente los 4000 al año, y la tasa de supervivencia a 5 años se mantiene constante desde hace años en >60%.
Pautas terapéuticas para el carcinoma vulvar
Las recomendaciones de la nueva directriz S2k sobre el cáncer de vulva ya se presentaron en el congreso, pero aún no se han acordado y publicado definitivamente.
La norma de tratamiento es la resección del tumor preservando estructuras importantes como el clítoris y la uretra. El consenso es un margen de tejido sano de ≥3 mm, pero éste puede reducirse posiblemente en consulta con las pacientes, por ejemplo para preservar el clítoris, dijo la profesora Monika Hampl, de Düsseldorf. El riesgo son las resecciones de seguimiento tras la evaluación del patólogo o la radioterapia. La radioquimioterapia primaria puede considerarse en casos de inoperabilidad, tumores grandes o infiltración del ano.
La decisión sobre la extensión de la linfadenectomía es difícil para las pacientes con cáncer vulvar. ¿Deben extirparse sólo los ganglios linfáticos superficiales o también los profundos y debe realizarse la linfadenectomía en uno o en ambos lados? La decisión depende sobre todo de la profundidad de invasión del tumor, informó el Prof. Dr. med. Wolfgang Weikel, de Maguncia, y es muy relevante para el riesgo de recidiva. Para los tumores unifocales con un tamaño de <4 cm, la biopsia del ganglio linfático centinela es la opción principal; si el centinela es negativo, puede que no sea necesaria una linfadenectomía inguinofemoral, afirma Weikel. “Una biopsia centinela ahorra mucha morbilidad, pero también implica mucha responsabilidad”, subrayó.
Cáncer gástrico: la calidad de vida cuenta en la situación paliativa
En pacientes con carcinomas gástricos en estadios T1 y T2, la resección N0, R0 con reducción de las recidivas locales y sistémicas es el objetivo de la terapia multimodal. En los estadios iniciales, puede ser posible la resección endoscópica. Sin embargo, el estándar es una gastrectomía, y en pacientes con carcinoma gástrico distal en estadios T1 y T2 (tipo intestinal) alternativamente una resección subtotal con preservación de aproximadamente una quinta parte del estómago, informó el Prof. Arnulf Hölscher, de Kiel.
Si la resección se realiza con intención curativa, también está indicada la extirpación de los ganglios linfáticos regionales de los compartimentos 1 y 2 (D2-LAD). Además, se recomienda la radioquimioterapia adyuvante para la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma de estómago, dijo el Prof. Wilfried Budach, MD de Düsseldorf. Los estudios han demostrado en pacientes con tumores de tipo intestinal que, incluso en caso de resección R0 y linfadenectomía D2 adecuada, el procedimiento con radioquimioterapia y cirugía aporta una ventaja en comparación con la cirugía sola.
En la situación paliativa, el objetivo primordial es mejorar la calidad de vida, no prolongarla, afirmó el Prof. Hölscher. Los resultados de la resección paliativa no son muy buenos, con tasas de supervivencia a 1 año de alrededor del 33%. Existen diferentes normas para la terapia perioperatoria en todo el mundo. La quimioterapia pre y postoperatoria es habitual en Europa.
Cáncer de pulmón: sólo baja supervivencia a largo plazo a pesar de los avances terapéuticos
Se han realizado grandes progresos en los tumores de pulmón, que ahora pueden clasificarse en entidades moleculares y tratarse mediante la estratificación de biomarcadores. Sin embargo, el pronóstico sigue siendo malo, dependiendo del estadio del tumor, con una supervivencia global a 5 años de sólo el 15%.
En el estadio IV, la farmacoterapia sistémica es la base del tratamiento. En pacientes con CPNM avanzado y aberraciones genéticas tratables (ALK, EGRF), los inhibidores de la tirosina cinasa son un paso crucial para mejorar la supervivencia y la calidad de vida. Sin embargo, la resistencia a los inhibidores de acción selectiva se desarrolla como resultado de la terapia de primera línea, pero a menudo también a través de mecanismos complejos, explicó el Prof. Martin Schuler, MD de Essen. Las sustancias de segunda generación suelen permitir que los pacientes vuelvan a responder. Si los tumores con ALK son resistentes al crizotinib, la terapia con ceritinib o alectinib (aún no aprobado) suele ayudar durante ocho o nueve meses. El efecto en el SNC de estas sustancias también es especialmente importante.
Terapia en pacientes con cáncer de pulmón EGFR-positivo
En aproximadamente el 12% de todos los pacientes con cáncer de pulmón EGFR-positivo se detectan mutaciones del EGFR y el afatinib, el erlotinib o el gefitinib están indicados como tratamiento de primera línea, afirma el Prof. Schuler. Para la resistencia asociada al EGFR T790M, se están probando actualmente nuevos inhibidores como el osimertinib y el rociletinib. Otra estrategia para superar la resistencia a los inhibidores específicos del EGFR son las terapias combinadas, como la quimioterapia basada en platino más pemetrexed.
Nueva opción terapéutica: los inhibidores de puntos de control
Sin embargo, el 85% de todos los pacientes con CPNM no presentan ninguna alteración oncogénica, afirmó el Prof. Martin Reck, MD, de Hamburgo. Para estos pacientes, la inmunoterapia con inhibidores de los puntos de control, especialmente a través de la inhibición de la vía PD-1/PD-L1 (nivolumab/pembrolizumab), supone un avance importante frente a la quimioterapia basada en platino. Esta vía de señalización permite a las células tumorales eludir las defensas inmunitarias. Sin embargo, muchas cuestiones sobre la terapia con inhibidores de la PD-1 siguen abiertas, subrayó Reck, como la importancia de la expresión de la PD-1, las opciones de terapia combinada, así como la eficacia en la terapia de primera línea y en las metástasis del SNC.
Fuente: 32º Congreso Alemán sobre el Cáncer, 24-27 de febrero de 2016, Berlín
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(2): 40-41
