El término tromboembolia venosa abarca las trombosis de las venas pélvicas y de las piernas, así como las embolias de la arteria pulmonar. El diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades están bien estudiados y se tratan con detalle en las directrices. Menos frecuentes y mucho menos notorias son las trombosis venosas de otras localizaciones.
El término tromboembolia venosa (TEV) abarca las trombosis de las venas pélvicas y de las piernas (TBVT), así como las embolias de las arterias pulmonares . El diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades están bien estudiados y se tratan con detalle en las directrices. Menos frecuentes y mucho menos notorias son las trombosis venosas de otras localizaciones.
Trombosis de la vena sinusal
Los síntomas clínicos de la trombosis de las venas sinusales son variados y, por desgracia, inespecíficos. Pueden producirse cefaleas, trastornos de la vigilancia, ataques epilépticos y psicosis. Desde el punto de vista terapéutico, se recomienda la anticoagulación en dosis terapéuticas, normalmente con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular.
Trombosis de la vena mesentérica/vena porta
La trombosis de la vena mesentérica a menudo permanece asintomática. A medida que la enfermedad progresa, suelen aparecer molestias abdominales inespecíficas debidas a la congestión venosa con el consiguiente agrandamiento de los órganos. Si existen varices esofágicas o rectales, puede producirse una hemorragia varicosa paralelamente a la trombosis. Desde el punto de vista terapéutico, está indicada la anticoagulación completa, siempre que no haya hemorragia varicosa. Deben buscarse enfermedades desencadenantes (por ejemplo, pancreatitis o tumor pancreático).
Trombosis venosa profunda de la extremidad superior
La trombosis venosa profunda (Fig. 1) de la extremidad superior suele producirse de forma secundaria y es -debido al mayor uso de catéteres venosos centrales y a la implantación de marcapasos y desfibriladores- a menudo iatrogénica. Las trombosis primarias se denominan síndrome de Paget-von-Schrötter. El síndrome de Paget-von-Schrötter se definió como una trombosis inducida por la actividad de las venas braquial, axilar y/o subclavia (“trombosis por esfuerzo”); hoy en día, las trombosis idiopáticas de las venas mencionadas suelen denominarse de esta forma. Los pacientes con trombosis venosa profunda de la extremidad superior son, por término medio, más jóvenes y delgados que los pacientes con TBVT y tienen más probabilidades de padecer tumores malignos [1]. Ésta es probablemente una de las razones por las que, según los datos del registro RIETE (Registro de Pacientes con Tromboembolismo Venoso), no hay diferencias significativas en cuanto a muerte, recurrencia y hemorragias graves en comparación con la TBVT [2], por lo que las trombosis venosas profundas de la extremidad superior no son inocuas.
Clínicamente, hay hinchazón del brazo, dolor en el brazo, colaterales superficiales, posiblemente también debilidad en el brazo y deterioro de la función sensorial. Sin embargo, muchos pacientes también permanecen asintomáticos.
Diagnósticamente, los síntomas clínicos son indicativos; la evidencia ecográfica del trombo es concluyente. Aunque la importancia diagnóstica de la ecografía es indiscutible, todavía no existe una puntuación clínica bien establecida y sigue siendo cuestionable si la determinación del dímero D es útil y, en caso afirmativo, cuándo. En un estudio de 406 pacientes (25% trombosis venosa profunda de las extremidades superiores, 13% trombosis venosa superficial del brazo), el uso de una puntuación de decisión clínica de Constans negativa en combinación con un dímero D normal sólo pudo excluir la trombosis venosa profunda de las extremidades superiores en el 21% de los pacientes [3]. Si la ecografía no proporciona un resultado claro, existe la alternativa de realizar una flebografía convencional, por RM o por TC. De forma similar a la TBVT, el diagnóstico de trombofilia sólo debe realizarse si el resultado tiene consecuencias inmediatas para la terapia posterior. En la trombosis venosa profunda idiopática de la extremidad superior, debe considerarse el diagnóstico tumoral en pacientes de edad avanzada, si el éxito de la terapia es insuficiente y existen otras indicaciones clínicas.
Como tratamiento -sin una buena base de datos- se recomienda la anticoagulación en dosis terapéutica durante tres meses, posiblemente más si hay un catéter venoso central. Los catéteres venosos centrales deben retirarse si puede hacerse sin reemplazarlos. No se recomienda la reimplantación contralateral debido al riesgo de trombosis bilateral resultante. No hay datos suficientes sobre la terapia de compresión, pero en caso de hinchazón pronunciada del brazo la utilizamos con regularidad. La lisis local farmacomecánica puede considerarse para síntomas muy graves, pero el alivio potencialmente mucho más rápido de los síntomas debe sopesarse frente al riesgo de hemorragia. La única recomendación para la trombosis venosa profunda aguda de la extremidad superior en las directrices de la ACCP (American College of Chest Physicians) aboga por la anticoagulación exclusiva sin lisis (recomendación 2C) [4]. En caso de “síndrome de la salida torácica” venosa (SSTV), que fisiopatológicamente debería denominarse en realidad “síndrome de la entrada torácica”, con síndrome postrombótico o recidiva, debe considerarse la descompresión quirúrgica, si es necesario combinada con una intervención.
La profilaxis farmacológica de la trombosis venosa profunda de la extremidad superior no suele recomendarse cuando se coloca un catéter venoso central. Si ambas alternativas son posibles, debe preferirse un puerto a un catéter de gran luz por el menor riesgo de trombosis.
Resumen
Tanto la trombosis de la vena sinusal como la trombosis de la vena mesentérica pueden pasarse por alto fácilmente debido a síntomas clínicos inespecíficos o ausentes. La trombosis venosa profunda de la extremidad superior suele ser iatrogénica debido a la introducción de material extraño; en general, se recomienda la anticoagulación a una dosis terapéutica durante tres meses, aunque los datos son escasos.
Mensajes para llevarse a casa
- La trombosis venosa profunda de la extremidad superior suele ser iatrogénica.
- En términos de muerte, recidiva y hemorragia grave, no hay diferencias significativas con respecto a la trombosis de las venas pélvicas y de las piernas. Los síntomas clínicos son diagnósticos, la evidencia ecográfica del trombo es concluyente. Se recomienda como tratamiento la anticoagulación en dosis terapéuticas.
- La trombosis de la vena sinusal se manifiesta clínicamente de diversas formas inespecíficas.
- La trombosis de las venas mesentéricas suele ser asintomática al principio.
Literatura:
- Kucher N: Práctica clínica. Trombosis venosa profunda de las extremidades superiores. N Engl J Med 2011; 364: 861-869.
- Cote LP, et al: Comparaciones entre la trombosis venosa profunda de las extremidades superiores e inferiores: una revisión del registro RIETE. Clin Appl Thromb Hemost 2017; 23: 748-754.
- Kleinjan A, et al: Seguridad y viabilidad de un algoritmo de diagnóstico que combina la probabilidad clínica, la prueba del dímero d y la ecografía para la sospecha de trombosis venosa profunda de las extremidades superiores: un estudio prospectivo de gestión. Ann Intern Med 2014; 160: 451-457.
- Kearon C, et al: Terapia antitrombótica para la enfermedad TEV: Directriz CHEST e informe del panel de expertos. Tórax 2016; 149: 315-352.
CARDIOVASC 2017; 16(6): 25-26
