Unos marcadores pronósticos válidos y, sobre todo, predictivos pueden desempeñar un papel crucial en el tratamiento del cáncer. Con el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC), la estratificación del riesgo también está experimentando cambios constantes.
El empeño por predecir nuestro futuro es probablemente tan antiguo como la propia humanidad y no se detiene en la medicina. Así que meteorólogos, astrólogos, adivinos, científicos y médicos trabajan en todo el mundo para predecir el curso de los acontecimientos. En medicina en particular, esto se debe probablemente también a la gran necesidad de estar óptimamente preparado para los peligros. En patrones de enfermedad con cursos tan heterogéneos como en la leucemia linfocítica crónica (LLC), la importancia de los parámetros pronósticos y predictivos para la evaluación del riesgo es especialmente elevada. Así pues, ciertos marcadores diagnósticos tienen un impacto significativo no sólo en el pronóstico, sino también en el tratamiento. Su conocimiento y aplicación son indispensables para el tratamiento óptimo de los pacientes.
Buscando la aguja en el pajar
El rápido desarrollo de las opciones diagnósticas y terapéuticas conduce, por un lado, a numerosos parámetros cuyo registro podría ser potencialmente útil para la estratificación del riesgo y, por otro, a múltiples opciones de tratamiento que requieren la selección de los pacientes adecuados. Identificar aquellos factores que realmente tienen relevancia clínica preocupa a los investigadores más que nunca en la era de las terapias dirigidas. Las terapias dirigidas con ibrutinib, idelalisib y venetoclax también se han establecido en la LLC.
Sin embargo, el desarrollo de puntuaciones y sistemas de pronóstico para los enfermos de LLC se remonta a hace más de 40 años. Así, en los años 70 y 80, basándose en los hallazgos clínicos, se desarrolló la estadificación según Binet y Rai, que sigue utilizándose en la actualidad [1]. Describen la propagación de la enfermedad, teniendo en cuenta el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo, así como los cambios en el hemograma (Tab. 1 y Tab. 2). Mientras que la clasificación según Binet se utiliza principalmente en Europa, la clasificación Rai está muy extendida en EE UU. Mientras tanto, se han descubierto otros numerosos biomarcadores y se han desarrollado sistemas de pronóstico, pero todos ellos se han validado para los enfermos en quimioinmunoterapia (CIT) y deben cuestionarse en la era de los tratamientos dirigidos.
Los biomarcadores pronósticos identificados en las últimas décadas incluyen numerosos parámetros serológicos, el estado de mutación dela IGHV (cadena pesada de inmunoglobulina), aberraciones cromosómicas, mutaciones genéticas y hallazgos de micro-ARN. En particular, una mutación TP53 o NOTCH1, la expresión de CD49d, el estado de mutación IGHV, los cariotipos complejos y determinados microARN son de relevancia clínica en la actualidad, ya que estos factores tienen consecuencias terapéuticas inmediatas (Tab. 3) . Sin embargo, la importancia de estos parámetros también está cambiando en el contexto de las nuevas opciones de tratamiento para la forma más común de leucemia. En un análisis publicado en 2019, sólo la mutación del17p/TP53 y la expresión de CD49d resultaron ser biomarcadores pronósticos negativos en el cambiante panorama terapéutico [2]. Incluso el papel de la enfermedad mínima residual (EMR) como parámetro pronóstico tras la terapia está siendo cuestionado en la era de los enfoques oncológicos dirigidos [3].
A lo largo de los años, también se han desarrollado repetidamente modelos de pronóstico que tienen en cuenta diversos factores de naturaleza clínica, laboratorial-química y citogenética. Algunos ejemplos son el nomograma MDACC y el modelo GCLLSG. Sin embargo, el Índice Internacional de Pronóstico de la LLC (CLL-IPI), introducido en 2016, se ha hecho especialmente popular. Además del estado de mutación TP53 e IGHV, también se incluyen en la evaluación la beta2-microglobulina sérica, el estadio clínico y la edad de la paciente (Tab. 4) . Dado que a menudo esta puntuación no tiene consecuencias terapéuticas inmediatas, se recomienda un uso más bien prudente [1].
¿Todo nuevo?
La validez de muchos factores y puntuaciones pronósticos identificados en las últimas décadas se está viendo cuestionada por la rápida introducción actual de nuevas terapias. No obstante, sigue siendo muy importante una adecuada selección de los pacientes y, por tanto, la necesidad de biomarcadores fiables. El descubrimiento de cada vez más parámetros nuevos, especialmente citogenéticos, para la evaluación del riesgo no ha terminado, sin duda, y aunque es probable que algunos candidatos establecidos caigan víctimas de los nuevos avances, otros ganarán en importancia o se explorarán primero. La clasificación clínica según Binet y Rai sigue sirviendo de base hoy en día y no hay ningún reemplazo de la roca primigenia a la vista. En cuanto a los análisis más detallados con consideración de los factores citogenéticos, como ocurre tan a menudo en la vida y en la medicina: ¡manténgase dinámico!
Fuente: Yun X, Zhang Y, Wang X: Progresos recientes de los biomarcadores pronósticos y los sistemas de puntuación del riesgo en la leucemia linfocítica crónica. Biomark Res 2020; 8: 40.
Literatura:
- Programa de directrices oncológicas (Sociedad Alemana contra el Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit einer chronischen lymphatischen Leukämie, Kurzversion 1.0, 2018, AWMF Registernummer: 018-032OL. www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/chronische-lymphatische-leukaemie-cll/ (última consulta: 10.11.2020)
- Kittai AS, Lunning M, Danilov AV: Relevancia de los factores pronósticos en la era de las terapias dirigidas en la LLC. Curr Hematol Malig Rep 2019; 14(4): 302-309.
- Thompson M, et al: Enfermedad mínima residual en la leucemia linfocítica crónica en la era de los nuevos agentes: una revisión. JAMA Oncol 2018; 4(3): 394-400.
- Yun X, Zhang Y, Wang X: Progresos recientes de los biomarcadores pronósticos y los sistemas de puntuación del riesgo en la leucemia linfocítica crónica. Biomark Res 2020; 8: 40.
InFo ONcOLOGíA & HEMATOLOGíA 2020; 8(6): 22-23
