La supervivencia a largo plazo de los pacientes con carcinomas en estadio avanzado sigue siendo un campo en el que la investigación dista mucho de tener éxito. En el campo del melanoma, la aprobación del ipilimumab en 2011 significa que ya se dispone de un nuevo tipo de principio activo del campo de la inmuno-oncología. Este enfoque terapéutico también suscita esperanzas para otros cánceres metastásicos: se están probando diferentes agentes en distintas áreas.
(lg) Para los pacientes con cáncer avanzado, aún no existen opciones de tratamiento óptimas. A pesar de los tres pilares principales del tratamiento (cirugía, radiación y terapias citotóxicas o dirigidas), las tasas de supervivencia de muchos pacientes con tumores sólidos avanzados siguen siendo bajas. Para el cáncer metastásico de pulmón, colorrectal y riñón, así como para el melanoma, las tasas de supervivencia a 5 años oscilan entre el 3,9 y el 16% [1]. Cuando ya no es posible una cura, el objetivo declarado de la investigación es lograr la supervivencia a largo plazo si es posible. Aprobaciones como la abiraterona en el CPRCm [2], el pertuzumab, el trastuzumab y el docetaxel en el CMBm [3] y el regorafenib en el CCRm [4] (2011, 2012 y 2013 en Suiza) ya han mejorado significativamente la mediana de supervivencia global en muchos grupos de pacientes. Sin embargo, las tasas de supervivencia mencionadas demuestran que aún queda mucho por hacer.
Un enfoque terapéutico relativamente nuevo, la llamada inmuno-oncología, está abriendo nuevos caminos. Este enfoque utiliza la capacidad natural del sistema inmunitario del organismo para combatir el cáncer. Por tanto, a diferencia de las terapias convencionales, no se ataca directamente al tumor [5]. La base es la respuesta inmunitaria del paciente, que en principio siempre procede de la misma manera, independientemente de que se trate de una infección gripal o de un cáncer. Normalmente, el sistema inmunitario reacciona ante las células tumorales mediante las células B y T, ya que éstas pueden distinguirse del tejido sano en función de antígenos extraños o desconocidos. La respuesta inmunitaria destruye o al menos controla las células. Ahora, las células cancerosas eluden la respuesta destructiva del sistema inmunitario sorteando las vías de señalización. O bien no hay antígenos representados en la superficie o los que el organismo clasifica como “normales”. Además, las células cancerosas pueden liberar sustancias químicas que suprimen la respuesta inmunitaria [6,7]. El objetivo de la inmuno-oncología es, entre otras cosas, influir en las mismas vías de señalización que utilizan las células tumorales para eludir su reconocimiento y destrucción.
Ipilimumab (Yervoy
®
) es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que provoca una desinhibición inespecífica de los linfocitos T citotóxicos mediante su unión a la proteína transmembrana CTLA-4, potenciando así la respuesta inmunitaria celular. Está aprobado para el tratamiento del melanoma avanzado (no resecable o metastásico) en adultos que han recibido una terapia previa. Las tasas de supervivencia mejoraron significativamente con el tratamiento, con tasas de supervivencia a 1 y 2 años del 46 y el 25%, respectivamente, frente al 25 y el 14% en el brazo de comparación con terapia estándar [8].
El ipilimumab se administra por vía intravenosa cada tres semanas y sólo es necesario utilizarlo cuatro veces. Sin embargo, el tratamiento requiere una estrecha vigilancia de los efectos secundarios. En la mayoría de los casos, se trata de reacciones autoinmunes como colitis, hepatitis e hipofisitis [9]. Reconocer los efectos secundarios no es trivial, ya que también hay que prestar atención a signos inespecíficos como la fatiga, los dolores de cabeza o los cambios en el estado mental. Por lo tanto, en este caso se requiere un control médico y conocimientos especiales: los pacientes deben ser instruidos con precisión y sensibilizados en consecuencia. Sin embargo, sólo en un 10% de los casos se trata de efectos secundarios graves. Como contramedida, se utilizan altas dosis de cortisona, que deben eliminarse progresivamente durante un largo periodo de tiempo y, en consecuencia, muy lentamente. Aquí es aconsejable una buena consulta y coordinación con el médico de familia responsable.
¿Qué más puede ofrecer la investigación en este campo? Los estudios preliminares con nivolumab también muestran resultados alentadores en el CPNM (cáncer de pulmón no microcítico), el melanoma y el CCR (carcinoma de células renales), por ejemplo. El nivolumab es un anticuerpo PD 1. El PD 1 es una proteína transmembrana de tipo 1 de 55 kD y pertenece a la familia CD28 de receptores costimuladores de células T, similar al CTLA-4. La combinación de nivolumab e ipilimumab también se está probando actualmente en el tratamiento del melanoma. Además del melanoma, otras áreas de BMS en las que las dos sustancias mencionadas, así como el lirilumab, se están probando actualmente en ensayos clínicos son los cánceres de los tractos gastrointestinal y urogenital, en los pulmones y en el campo de aplicación hematológico.
Una gran ventaja de la inmuno-oncología es que, al movilizar el propio sistema inmunitario del organismo tras una fase de inducción del fármaco correspondiente, probablemente no sea necesario un tratamiento permanente, con lo que existe la posibilidad de que la enfermedad permanezca estable a largo plazo.
Fuente: Conferencia de prensa previa a la ASCO: Inmunooncología, 23 de mayo de 2014, Zúrich.
Literatura:
- Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER). http://seer.cancer.gov.
- De Bono, et al: NEJM 2011; 364: 1995-2005.
- Baselga J, et al: NEJM 2013; 366: 109-119.
- Grothery A, et al: Lancet 2013; 381: 303-312.
- Borghael H, et al: Eur J Pharmacol 2009; 625: 41-54.
- Drake CG, Jaffee E, Pardoll DM: Adv Immunol 2006; 90: 51-81.
- Frumento G, et al: Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2006; 6(3): 233-237.
- Hodi FS, et al: NEJM 2010; 363: 711-723.
- Hanaizi Z, et al: Eur J Cancer 2012; 48(2): 237-242.
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(6): 2
