La incidencia de los tumores en la zona de la cabeza y el cuello está aumentando. Suele estar causada por infecciones con el virus del papiloma humano 16 (VPH16). Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con carcinomas asociados al VPH6 es significativamente mejor que el de los pacientes con tumores causados por el abuso del alcohol y el tabaco. Este cambio de situación también ha modificado las exigencias a las terapias: se requiere menos toxicidad y un mejor control del tumor. En el Congreso de la ASCO de este año, celebrado en Chicago, ponentes de renombre ofrecieron información sobre las tendencias en el cribado y la terapia de los tumores de la región de la cabeza y el cuello.
Existen más de 100 tipos diferentes del virus del papiloma humano (VPH), de los cuales alrededor de una docena son oncogénicos. Estos VPH son los principales responsables de los cánceres de cuello de útero y genitales, y el VPH16 también causa cánceres de cabeza y cuello (CCNH). La incidencia del CNH asociado al VPH ha aumentado significativamente durante varios años: En EE.UU., los HNC asociados al VPH pronto serán más frecuentes que los carcinomas cervicales invasivos.
Los tumores asociados al VPH tienen mejor pronóstico
El Dr. Stephen Schwartz, de Seattle (EE.UU.), destacó en su presentación las diferencias entre el CNH asociado al VPH y el CNH que se produce independientemente del VPH (Tab. 1); la diferencia más importante es probablemente el mejor pronóstico del CNH asociado al VPH.
La asociación entre el VPH y las mejores tasas de supervivencia es muy fuerte, para todos los tratamientos aplicados. Se plantea la cuestión de cómo puede utilizarse esta “ventaja del VPH” en el cuidado de los pacientes. El objetivo es utilizar regímenes terapéuticos menos tóxicos sin reducir las posibilidades de supervivencia de los pacientes.
Actualmente se están llevando a cabo varios ensayos para probar regímenes de tratamiento en pacientes con CNH asociado al VPH. En el ensayo ECOG 1308, los pacientes fueron tratados con radioterapia de dosis baja + cetuximab o radioterapia de dosis normal + cetuximab tras la resección del tumor. En el brazo del estudio con la dosis baja de radiación (n=62), la supervivencia global (SG) fue del 90%, la supervivencia sin progresión (SLP) del 80%; en el brazo del estudio con la dosis normal de radiación, la SG fue del 87%, la SLP del 65%. En otros estudios se investigan diferentes terapias farmacológicas (cituximab frente a cisplatino), diferentes dosis de radiación o radiación más quimioterapia frente a radiación sin quimioterapia.
Conclusión preliminar del orador:
- El VPH16 es una de las causas del CNH.
- El HNC asociado al VPH es la forma más común de HNC en EE UU.
- Existen pruebas de que la vacunación contra el VPH puede prevenir la infección oral por VPH. Por ello, como médico, debe animar a los pacientes a que traigan a sus hijos o nietos a la clínica. Vacune a sus nietos contra el VPH.
- La infección por VPH16 se asocia a un mejor pronóstico del CNH.
- Existen pruebas limitadas procedentes de ensayos controlados aleatorizados de que el estado del VPH16 de un paciente deba influir en la elección de la terapia. En los próximos años, diversos estudios clínicos aportarán más pruebas en este sentido. Existe la esperanza de que los pacientes de CNH con infección por HPF16 puedan ser tratados con una toxicidad reducida en el futuro.
Carcinoma nasofaríngeo: ¿es útil el cribado en China?
Una conferencia del Dr. Anthony Tak Cheung Chan, de Hong Kong, presentó los últimos resultados de la investigación sobre el cribado y la terapia del carcinoma nasofaríngeo (CNF). El CNF es endémico en el sur de China, con una incidencia de hasta 30 /100.000 personas. En los últimos años se ha avanzado en el tratamiento de la enfermedad localizada (supervivencia a 5 años del 80-90%), pero el CNF metastásico sigue siendo, por desgracia, frecuente. En el sur de China, el CNP es la séptima causa de muerte. Más del 90% de todos los CNF del mundo están asociados a la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) (recuadro ). Se están realizando grandes esfuerzos para descifrar los vínculos patogenéticos entre la infección por el VEB y la carcinogénesis, con el fin de mejorar en el futuro el tratamiento de los pacientes afectados.
Dado que el diagnóstico precoz del CNF aumenta las tasas de supervivencia, se están probando diferentes métodos para el cribado del CNF en pacientes de alto riesgo. Los análisis serológicos del VEB son menos adecuados para este fin, ya que los resultados falsos positivos son relativamente frecuentes. Por este motivo, el cribado se basa en el ADN del VEB en el plasma. El ADN del VEB es un marcador sensible del CNF porque las células tumorales producen continuamente ADN del VEB y lo liberan en el plasma. Un estudio relacionado realizado en Hong Kong con 1.318 participantes mostró un resultado de cribado positivo (títulos de ADN del VEB persistentemente elevados o en aumento durante varias semanas) en 96 (5,2%) individuos, y la endoscopia nasal posterior detectó un CNF en estadio temprano en tres de ellos.
Para confirmar estos resultados, ahora se está llevando a cabo un estudio mucho más amplio con 20 000 participantes (hombres de entre 40 y 60 años). Si sus títulos de ADN del VEB son persistentemente elevados a intervalos de más de dos semanas, se les realiza una endoscopia nasal. Además, los hombres rellenan cuestionarios sobre su salud general y está previsto un seguimiento telefónico durante diez años. El estudio comenzó en julio de 2013. Hasta el momento, se han reclutado 5000 participantes, 53 tenían títulos persistentemente elevados de ADN del VEB. Se descubrió que diez participantes en el estudio tenían CNF (8 en estadio I, 1 en estadio II y 1 en estadio III).
La terapia de un CNP depende del estadio. Los tumores en estadio I suelen tratarse sólo con radiación, los tumores en estadio II se tratan con radiación y/o quimioterapia adicional, y los pacientes con tumores en estadio III y superiores reciben quimio-radioterapia. Aún no está claro si las pacientes con estadios tumorales más elevados pueden beneficiarse de la quimioterapia adyuvante. Un estudio de China no ha demostrado ningún beneficio de la quimioterapia adyuvante para la supervivencia. Uno de los objetivos de la investigación sería identificar a las pacientes con alto riesgo de desarrollar metástasis a distancia y que, por tanto, podrían beneficiarse más de la quimioterapia adyuvante. La medición de los títulos de ADN del VEB tras la quimio-radioterapia podría servir aquí como marcador tumoral. Un estudio demostró que los pacientes con títulos de ADN del VEB persistentemente elevados (>500 copias, lo que indica enfermedad tumoral residual) 6 – 8 semanas después de la quimio-radioterapia tenían tasas de supervivencia significativamente peores que los pacientes con un valor <500. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo de fase III en Hong Kong en el que sólo los pacientes con títulos persistentemente elevados de ADN del VEB recibirán quimioterapia adyuvante tras la quimio-radioterapia. Otros estudios están investigando las vacunas contra el VEB para la terapia de tumores.
Tumores en la orofaringe: ¿Cuáles son las ventajas de la microcirugía?
Cada año se diagnostican unos 13.000 casos de cáncer de orofaringe en EE.UU., afirmó en su presentación el doctor John A. Ridge, de Philadephia (EE.UU.). Alrededor de un tercio de las enfermedades se deben principalmente al abuso del tabaco y el alcohol; tienen un mal pronóstico con una supervivencia libre de progresión a 3 años del 45%. Dos tercios de los casos están causados por la infección por el VPH. El pronóstico de estos pacientes es significativamente mejor, con una supervivencia libre de progresión a 3 años del 75%. Existen varios métodos de tratamiento, pero sólo la resección del tumor y la radioterapia pueden tener un efecto curativo. Ambos métodos tienen ventajas e inconvenientes (Tab. 2).
Sin embargo, incluso una terapia exitosa suele dejar al paciente con importantes limitaciones estéticas y funcionales. En un esfuerzo por tratar de preservar los órganos en la medida de lo posible, en los últimos años la atención se ha centrado principalmente en los métodos no quirúrgicos. Los efectos secundarios de la radioterapia resp. de la radio y la quimioterapia combinadas no son insignificantes para los pacientes, sin embargo, y estas formas de terapia a menudo no tienen éxito en pacientes con tumores debidos al abuso de sustancias. Por lo tanto, en la búsqueda de regímenes de tratamiento óptimos, no deben olvidarse dos “nuevos” objetivos:
- Mejor control tumoral en la enfermedad VPH-negativa: mayor control tumoral locorregional mediante resección; tasas de supervivencia y resultado funcional comparables a la quimio-radioterapia.
- En pacientes con tumores asociados al VPH, reducir la toxicidad del tratamiento sin reducir la supervivencia: Reducir las dosis de quimiorradioterapia; limitar el número de pacientes que necesitan quimiorradioterapia; evaluar las tasas de supervivencia y el resultado funcional.
La microcirugía transoral con láser (TLM) y la cirugía transoral asistida por robot (TORS) son dos métodos que pueden ayudar a lograr estos objetivos. Permiten extirpar el tumor a través de la boca sin dañar la mandíbula ni el aparato de deglución. En la actualidad, sólo existen unos pocos estudios pequeños sobre TLM y TORS para la terapia de tumores orofaríngeos. Dos estudios demuestran que la calidad de vida y el resultado funcional son mejores tras la microcirugía seguida de radioterapia que tras la quimio-radioterapia combinada.
La TLM seguida de radioterapia también puede lograr un buen control tumoral local (control tumoral a 5 años localmente 92%, locorregionalmente 97%), que se compara favorablemente con el control logrado por los métodos de tratamiento no quirúrgicos. La hemorragia es una complicación importante. Una revisión de los procedimientos realizados en 2015 por 45 cirujanos enumera seis muertes, todas ellas consecuencia de hemorragias postoperatorias. Actualmente se están llevando a cabo varios estudios prospectivos en los que se comparan los métodos microquirúrgicos con los enfoques conservadores de tratamiento; se espera que estos estudios confirmen los buenos resultados de los estudios preliminares. La conclusión del orador:
- La resección transoral de los tumores orofaríngeos muestra de buenos a muy buenos resultados oncológicos y funcionales cuando el procedimiento lo realiza un cirujano experimentado.
- Una selección óptima de los individuos tratados de forma adecuada puede llegar a reducir el número de pacientes que necesitan ser tratados con tres modalidades.
- Los beneficios de la resección transoral deben confirmarse mediante estudios prospectivos multicéntricos.
Fuente: 50ª Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), del 30 de mayo al 3 de junio de 2014, Chicago
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(6): 20-22
ESPECIAL DEL CONGRESO 2014; 5(2): 27-29
