Las lesiones pruriginosas visibles en el cuero cabelludo son un importante factor de estrés para muchos pacientes de psoriasis. Los preparados tópicos se utilizan como terapia de primera línea, pero no siempre son eficaces, especialmente para los síntomas de moderados a graves. En estos casos, una terapia sistémica eficaz y tolerable es una importante alternativa de tratamiento. El apremilast es una de las opciones de tratamiento basadas en la evidencia.
El picor y la estigmatización suelen ir acompañados de una reducción significativa de la calidad de vida de los pacientes con psoriasis capitis. Aunque el tratamiento tópico puede ser suficiente para los síntomas leves, a menudo no es así para las lesiones psoriásicas de moderadas a graves. Por lo tanto, es importante que existan alternativas de tratamiento sistémico basadas en pruebas para esta población de pacientes. Entre ellos se encuentra el inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4) apremilast (Otezla®). El antipsoriásico de molécula pequeña está disponible en forma oral y ha demostrado su eficacia en el tratamiento de pacientes con psoriasis en placas, incluso en subpoblaciones de pacientes con afectación del cuero cabelludo. Así lo demuestran los análisis del ensayo de fase III ESTEEM 1 y 2 y el ensayo LIBERATE controlado con placebo, que comparó apremilast con etanercept [1–3]. El estudio STYLE es el primer ensayo prospectivo aleatorizado controlado con placebo que investiga la eficacia y seguridad del apremilast en pacientes con psoriasis del cuero cabelludo de moderada a grave. Los resultados se publicaron el año pasado en el Journal of the American Academy of Dermatology [4].
Una alta proporción de pacientes consiguió estar libre de manifestaciones
Para evaluar la eficacia y la seguridad del apremilast 30 mg (2×/d) para la psoriasis capitis de moderada a grave, se realizó un estudio de fase III doble ciego controlado con placebo en adultos con psoriasis del cuero cabelludo de moderada a grave que habían mostrado una respuesta inadecuada a al menos un tratamiento tópico de la psoriasis. El criterio de valoración primario fue la proporción de pacientes que alcanzaron una puntuación de 0 (sin apariencia) o 1 (casi sin apariencia) en la Evaluación Global del Médico del Cuero Cabelludo con una reducción de al menos 2 puntos 16 semanas después del inicio. Los criterios de valoración secundarios fueron una mejora de al menos 4 puntos en el picor total (“picor en todo el cuerpo”) y el prurito del cuero cabelludo (“escalas de valoración numérica del picor del cuero cabelludo”, NRS), y una mejora de la calidad de vida (“índice de calidad de vida dermatológica”, DLQI). Un total de 303 pacientes fueron asignados aleatoriamente a los brazos del estudio apremilast (n=201) o placebo (n=102). Con apremilast, un número significativamente mayor de pacientes cumplió los criterios de valoración de la evaluación global del médico del cuero cabelludo (43,3% frente a 13,7%), la NRS del picor del cuero cabelludo (47,1% frente a 21,1%) y la NRS del picor en todo el cuerpo (45,5% frente a 22,5%).
Reducción del picor y mejora de la calidad de vida como resultados importantes
Para la evaluación del prurito, los pacientes valoraron los síntomas de picor en la zona del cuero cabelludo mediante el instrumento de medición NRS (“Scalp Itch Numeric Rating Scales”) en una escala de 0 (ausencia de picor) a 10 (picor en la mayor intensidad imaginable). La figura 1 muestra el análisis de los datos, que demuestra que el tratamiento con apremilast dio lugar a una carga de picor demostrablemente menor en la zona del cuero cabelludo. Así pues, en todos los puntos temporales de medición hasta la semana 16, inclusive, después del inicio, una proporción significativamente mayor de pacientes del grupo de apremilast logró una mejora de al menos 4 puntos en la puntuación NRS. Se trata de un objetivo importante porque el picor crónico, al igual que el dolor crónico, puede afectar significativamente a la calidad de vida y, en ciertos casos, provoca falta de sueño, disminución del rendimiento y trastornos depresivos. El hecho de que los pacientes también se beneficiaron del tratamiento con apremilast en términos de calidad de vida queda demostrado al observar las características en el “Índice de calidad de vida en dermatología” (DLQI). El grupo verum mostró una mejora significativamente mayor en las puntuaciones de la media de mínimos cuadrados (LSM) en comparación con el placebo (-6,7 frente a -3,8; p<0,0001). Los LSM son valores medios en los que se ha eliminado la influencia de las covariables sobre la variable dependiente.
En general, el tratamiento fue bien tolerado, con efectos secundarios ocasionales con apremilast, como diarrea, náuseas y dolor de cabeza.
Literatura:
- Papp K, et al: Apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave: resultados de un ensayo de fase III, aleatorizado y controlado (Efficacy and Safety Trial Evaluating the Effects of Apremilast in Psoriasis [ESTEEM 1]). J Am Acad Dermatol. 2015; 73: 37-49.
- Paul C, et al: Eficacia y seguridad del apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4, en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave durante 52 semanas: un ensayo de fase III, aleatorizado y controlado (ESTEEM 2). Br J Dermatol. 2015; 173: 1387-1399.
- Reich K, et al: Eficacia y seguridad de apremilast, etanercept y placebo en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave: resultados de 52 semanas de un ensayo de fase 3b, aleatorizado y controlado con placebo (LIBERATE). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31: 507-517.
- Van Voorhees AS, et al: Eficacia y seguridad del apremilast en pacientes con psoriasis en placas del cuero cabelludo de moderada a grave: resultados de un estudio de fase 3b, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego. JAAD 2020; 83(1): 96-103.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2021; 31(2): 34
