El entrenamiento físico regular puede inducir adaptaciones estructurales, eléctricas y funcionales del corazón. El ejercicio puede ser un desencadenante de taquiarritmias inducidas por el ejercicio o de muerte súbita cardiaca (MSC) inducida por el ejercicio en presencia de una enfermedad cardiaca subyacente. Para identificar en una fase temprana a los deportistas con una enfermedad cardiaca subyacente y un mayor riesgo de MSC, en Europa se recomienda el “cribado previo a la participación”. El cribado previo a la participación incluye un historial médico específico y una auscultación cardiaca, así como un ECG en reposo; se recomienda a partir de los 14 años y debe repetirse cada dos años como máximo hasta que se interrumpa la actividad de competición. En los deportistas de más de 35 años, la cardiopatía coronaria predomina como causa más común de MSC; por consiguiente, el perfil de riesgo cardiovascular debe tenerse en cuenta en los deportistas de este grupo de edad.
El ejercicio repetido, prolongado y de alta intensidad puede provocar adaptaciones fisiológicas de naturaleza estructural, eléctrica y funcional en el corazón de los deportistas de competición, que se engloban bajo el término “corazón de atleta”. Estos cambios son a veces difíciles de distinguir de una enfermedad cardiaca, que se asocia a un mayor riesgo de muerte cardiaca súbita.
Muerte súbita cardiaca asociada al deporte
La muerte súbita cardiaca (MSC) asociada al deporte se define como “la muerte inesperada de origen cardiaco que se produce durante el ejercicio o en la hora siguiente al mismo”. La incidencia es muy baja en los deportistas <35 años y es de 0,5-3/100 000/año según el colectivo estudiado. Las muertes accidentales en deportistas pueden ser hasta tres veces más frecuentes. Una cierta incomprensión de los eventos de SCD, que se perciben con gran preocupación pública, se debe al hecho de que los atletas se consideran el segmento más sano de la población y la actividad física se asocia comúnmente con una reducción de la mortalidad cardiovascular. Los hombres tienen más del doble de riesgo de morir a causa del deporte que las mujeres. Las MSC asociadas al deporte son cuatro veces más frecuentes en los atletas negros que en los blancos.
El deporte no es la causa, sino sólo un desencadenante de las taquiarritmias dependientes de la carga, que suelen producirse sobre la base de una cardiopatía ya existente. Dado que los atletas suelen ser asintomáticos en reposo, la muerte súbita cardiaca puede ser la manifestación inicial de la enfermedad. En los atletas menores de 35 años predominan las enfermedades cardiovasculares congénitas como la miocardiopatía hipertrófica (MCH), la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD), las anomalías coronarias y las enfermedades de los canales iónicos (por ejemplo, el síndrome de QT largo). Además, la miocarditis es una causa frecuentemente subestimada. La cardiopatía coronaria predomina en los deportistas mayores de 35 años. Los deportes de pelota intensos de “parada y arranque”, como el fútbol o el baloncesto, pero también el ciclismo, el triatlón y los deportes de fuerza con picos de alta intensidad (por ejemplo, la halterofilia) se asocian a un mayor riesgo de ECF.
Los deportistas de competición tienen un riesgo significativamente mayor, pero la definición de deporte de competición no es uniforme. Los deportistas de competición siguen un entrenamiento regular y participan en competiciones, es decir, en acontecimientos deportivos organizados (en equipo o individualmente) bajo el aspecto de la idea de rendimiento y éxito deportivo. Lo característico de los deportistas de competición es su voluntad de esforzarse físicamente hasta el límite con el objetivo de mejorar su rendimiento.
Examen previo a la participación
Para identificar en una fase temprana a los deportistas con una enfermedad cardiaca subyacente y, por tanto, con un mayor riesgo de MSC, en Europa se recomienda un cribado previo a la participación, que incluye un ECG en reposo además de la historia clínica específica y la auscultación cardiaca. Esta estrategia ha sido adoptada por la Sociedad Suiza de Medicina Deportiva (SGSM) en sus recomendaciones para la prevención de la MSC en atletas jóvenes. En 1998 se publicaron las primeras recomendaciones oficiales para la prevención de la ECF en atletas jóvenes. Actualmente, la SGSM recomienda que todos los deportistas de competición, y en particular los de escuadra a partir de los 14 años, se sometan a un reconocimiento médico deportivo que incluya un chequeo médico. Realice un ECG en reposo cada uno o dos años hasta su retirada de la competición.
Cabe señalar críticamente que el beneficio de estas recomendaciones de cribado es objeto de controversia, ya que sólo se pudo demostrar un beneficio en un pequeño estudio observacional del norte de Italia. La cuestión de la rentabilidad también se plantea una y otra vez en este contexto.
Los criterios estandarizados para la evaluación del ECG en atletas se han adaptado constantemente en los últimos años debido a la elevadísima tasa de hallazgos falsos positivos con las consiguientes aclaraciones adicionales (a menudo costosas). Según los criterios recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en 2010, la tasa de hallazgos positivos fue del 9,6%, de los cuales sólo el 10,3% de los sometidos a cribado presentaban efectivamente una anomalía cardiaca.
Cambios en el ECG asociados al ejercicio
En los actuales “Criterios de Seattle” de 2013, esta tasa sigue siendo del 4,2% como resultado de diversos ajustes. Los “criterios de Seattle” distinguen entre los cambios en el ECG típicos de los deportistas o asociados al entrenamiento y los cambios anormales en el ECG que deben considerarse patológicos.
El primer grupo (Tab. 1) incluye casi exclusivamente cambios que pueden atribuirse a un aumento del vagotonus o a adaptaciones estructurales del corazón al entrenamiento.
Estos incluyen bradicardia sinusal >30 lpm, arritmia sinusal, ritmos auriculares ectópicos, ritmo de sustitución de la unión, bloqueo AV de primer grado. Grado (intervalo PR >200 ms), bloqueo AV II. Mobitz tipo I (Wenckebach), bloqueo incompleto de rama derecha y varios patrones de repolarización precoz. Los deportistas de piel negra pueden mostrar una variante étnica de la repolarización precoz (Fig. 1).
En más de la mitad de los atletas, estos cambios en el ECG persisten tras el final de la carrera atlética, sin resultados negativos en un intervalo de observación de >20 años. En resumen, todos estos hallazgos asociados a la formación no requieren más aclaraciones.
Cambios anormales en el ECG
Los cambios anormales en el ECG en reposo como las negativizaciones T (con la excepción de las derivaciones II, aVR y V1), el bloqueo fascicular anterior izquierdo, las imágenes de bloqueo completo de rama del haz, la preexcitación ventricular o un tiempo QT corregido prolongado son mucho menos frecuentes. (Tab. 2). No están asociados al ejercicio y pueden reflejar una cardiopatía estructural o eléctrica subyacente con un mayor riesgo de muerte súbita cardiaca asociada al ejercicio. En consecuencia, requieren una evaluación cardiológica exhaustiva.
En la población general, la miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la miocardiopatía más común, con una prevalencia del 0,2%. En los atletas, es significativamente inferior (0,07-0,08%), posiblemente debido al rendimiento generalmente algo reducido de los pacientes con MCH. En más del 90% de los casos, la MCH muestra un ECG en reposo anormal; las derivaciones T negativas en el tórax y/o las extremidades son cruciales para el diagnóstico (Fig. 2).
Los T negativos también pueden aparecer en el ECG en la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD), la miocardiopatía dilatada (MCD) y tras una miocarditis. Los T negativos deben evaluarse siempre por imagen cardiaca, principalmente mediante ecocardiografía transtorácica. Además, la resonancia magnética cardiaca (RM) ofrece información adicional importante para el diagnóstico o la exclusión de las enfermedades mencionadas debido a la mejor visualización de los segmentos miocárdicos, especialmente el ventrículo derecho, así como indicaciones de fibrosis e inflamación. Si se sospecha una anomalía coronaria, la angiografía por RM puede visualizar los ostia y el curso de los vasos coronarios proximales. La distinción, a menudo difícil, entre la adaptación fisiológica en el contexto del deporte (de resistencia) y el cambio patológico en el sentido de una enfermedad se ve facilitada por estas modalidades de examen, pero sigue siendo a veces un gran desafío.
Para las anomalías eléctricas como la preexcitación ventricular, el QT largo congénito y el síndrome de Brugada, el diagnóstico se realiza con el ECG de 12 derivaciones. En el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), las pruebas electrofisiológicas con ablación de la vía accesoria pueden permitir al atleta seguir compitiendo. Los deportes de competición no se recomiendan en caso de cardiomiopatías y síndrome de QT largo.
En los atletas de más de 35 años, hay que tener en cuenta sobre todo las enfermedades coronarias. Dependiendo del nivel de actividad, se recomienda una evaluación cardiológica, que incluye una historia clínica y un examen físico, así como una evaluación del riesgo cardiovascular (por ejemplo, mediante la puntuación AGLA). En caso de hallazgos anormales, debe realizarse también una ergometría para buscar una estenosis coronaria relevante. Sin embargo, debe tenerse en cuenta de forma crítica que, a pesar de una ergometría clínica y eléctricamente negativa, puede haber placas coronarias hemodinámicamente irrelevantes pero propensas a la rotura.
Literatura:
- Drezner JA, et al: Interpretación electrocardiográfica en atletas: los “criterios de Seattle”. Br J Sports Med 2013; 47(3): 122-124.
Para saber más:
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