El 15 de enero de 2015 se celebró en el Hospital Universitario de Zúrich el Día de la Hipertensión de Zúrich. Es evidente que el tema de la correcta toma de la tensión arterial está que arde entre las uñas de los proveedores de atención primaria, porque la gran sala de conferencias Este ya estaba llena hasta la bandera cinco minutos antes de que comenzara el acto. En sus conferencias, los ponentes trataron no sólo las novedades de la clínica, sino también temas relevantes para la práctica como el control de la tensión arterial en los ancianos o la disfunción sexual como efecto secundario del tratamiento antihipertensivo.
El Prof. Dr med Michel Burnier, de Lausana, nos recordó que entre las personas de 60 años aproximadamente una de cada dos es hipertensa, y que la hipertensión sistólica aislada aumenta con la edad. En el tratamiento de la hipertensión en los ancianos, hay una gran diferencia entre las personas activas de 65 años y las encamadas de 85. Sin embargo, muchas directrices -por ejemplo, las de EE.UU.- no establecen diferencias: Todas las personas mayores de 60 años se consideran “ancianos”. Las directrices de la ESC recomiendan reducir la presión arterial sistólica (PAS) a 140-150 mmHg en pacientes ancianos menores de 80 años con una PAS superior a 160 mmHg. No está claro si las personas mayores con una PAS entre 140 y 160 mmHg siguen necesitando un antihipertensivo. En muchos estudios con el objetivo de reducir la PAS por debajo de 140 mmHg, esto no se consiguió – una de las razones más importantes por las que el valor objetivo se aumentó a 150 mmHg en las directrices actuales. No existen pruebas del beneficio de una reducción por debajo de 140 mmHg.
Rescate honorífico de la denervación renal
El Prof. Dr. med. Thomas F. Lüscher, de Zúrich, proporcionó información actualizada sobre la denervación renal. En el ensayo Symplicity HTN-3, en el que la mitad de los pacientes fueron “tratados” con ablaciones Sham, no se observó ninguna reducción significativa de la presión arterial en los pacientes denervados [1]. El profesor Lüscher expresó sus dudas sobre la calidad de las intervenciones. Un análisis de los datos mostró que probablemente la mayoría de los pacientes no ablacionaron bien, lo que significa que no se cortaron suficientes nervios simpáticos. “Además, es importante realizar la ablación cerca de la bifurcación de la arteria renal, es decir, cerca del riñón, no cerca de la aorta”, señaló el profesor Lüscher. “Es la única manera de conseguir suficientes cordones nerviosos”. El ponente recomendó que se realizaran más estudios sobre la denervación renal.
Reducción de la presión arterial con comorbilidades
En su presentación, el Prof. Dr. med. Edouard Battegay, de Zúrich, dio consejos para el tratamiento antihipertensivo adecuado para las comorbilidades frecuentes. Para la mayoría de los pacientes con diabetes, unos valores de tensión arterial de 130/80 mmHg son adecuados – unos valores inferiores aumentan el riesgo de “efectos adversos importantes”, aunque disminuya el riesgo de ictus. Es razonable que la mayoría de los diabéticos tomen al menos una dosis de un antihipertensivo por la noche, sobre todo si el conjunto es diabetes, hipertensión y síndrome de apnea obstructiva del sueño. La medicación vespertina mejora el control de la tensión arterial por la noche, al igual que la terapia CPAP. La decisión sobre a qué hora del día tomar la medicación antihipertensiva se toma mejor basándose en una medición de la tensión arterial de 24 horas.
Los pacientes con insuficiencia renal leve no se benefician de niveles de tensión arterial inferiores a 130/80 mmHg (frente a 140/90 mmHg). Sin embargo, la insuficiencia renal aumenta la sensibilidad a la sal.
El 20% de los hipertensos padece una enfermedad dolorosa como la artrosis o el dolor de espalda. El dolor y los analgésicos también pueden aumentar la tensión arterial. Deben evitarse los AINE, ya que provocan retención de volumen y reducen la vasodilatación. Pero el paracetamol también puede aumentar la tensión arterial. Así que en muchos casos existe un conflicto terapéutico entre el dolor y la terapia de la tensión arterial, en el que hay que establecer prioridades.
La ortostatismo es un problema sobre todo en la vejez y en los enfermos de Parkinson. Bajar demasiado la tensión arterial agrava el riesgo de caídas y acelera la progresión de la demencia. Es aconsejable medir también la tensión arterial en posición de pie en las personas mayores de 85 años; si este valor es inferior a la tensión arterial medida en posición sentada, la terapia antihipertensiva debe orientarse hacia la “tensión arterial de pie” para evitar el sobretratamiento.
Nuevo principio activo para bajar la tensión arterial
El Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, de Zúrich, presentó un nuevo desarrollo: la sustancia activa (LCZ696), una combinación de un antagonista de los receptores de angiotensina y un inhibidor de la enzima neprilisina, que acelera la descomposición de las hormonas vasoactivas. La administración de LCZ696 por sí sola apenas reduce la presión arterial, pero en combinación con valsartán puede observarse una reducción significativa de la presión arterial. El ensayo PARADIGM-HF probó la nueva combinación de fármacos frente al enalapril en la insuficiencia cardiaca [2]. El ensayo se interrumpió antes de tiempo porque los pacientes del grupo LCZ696 murieron con una frecuencia significativamente menor y fueron hospitalizados menos que los pacientes del grupo enalapril. Sólo hubo unos pocos efectos secundarios. Se espera que el nuevo fármaco se apruebe a finales de este año o principios del próximo, inicialmente con la indicación de insuficiencia cardiaca.
Hipertensión y disfunción sexual
“El riesgo de disfunción sexual es dos veces mayor en los pacientes hipertensos que en los normotensos”, explicó el PD Dr med Thomas Dieterle, Kantonsspital Baselland, Liestal. Tres causas principales son responsables de ello: los procesos de envejecimiento, los factores psicológicos y los trastornos vasculares. La definición de disfunción sexual es relativamente sencilla en los hombres (disfunción eréctil, DE), pero mucho más compleja en las mujeres (disminución de la libido, falta de lubricación, anorgasmia, etc.).
La disfunción eréctil suele preceder en años a los acontecimientos cardiovasculares, ya que la arteria peneana delgada se constriñe por la aterosclerosis antes que las coronarias más gruesas. Los hombres con disfunción eréctil tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir eventos cardiovasculares, ictus, etc.; en las mujeres, se desconoce una conexión similar entre los trastornos de la función sexual y las enfermedades cardiovasculares.
La terapia antihipertensiva puede empeorar la disfunción sexual, pero también puede mejorarla. Los diuréticos y los betabloqueantes son los que desencadenan la disfunción eréctil con más frecuencia de todos los antihipertensivos. El Dr. Dieterle subrayó que también se trata en parte de un efecto secundario psicológico, como demuestra un estudio de Silvestri et al. demostró que los pacientes que conocían el fármaco que tomaban y los efectos secundarios que podían producirse sufrían disfunción eréctil con más frecuencia que los pacientes que no lo conocían [3]. Los sartanes y los inhibidores de la ECA pueden mejorar la disfunción eréctil, al igual que el nebivolol, el único betabloqueante; otros betabloqueantes están contraindicados en la disfunción eréctil. Los antagonistas del calcio son probablemente neutros con respecto a este efecto secundario. Tampoco existen apenas datos al respecto para las mujeres. “La disfunción sexual es uno de los principales motivos de incumplimiento en la hipertensión”, recordó el ponente. “Por lo tanto, es importante tomarse en serio las quejas correspondientes y poner en marcha medidas” (Tab. 1).
Fuente: 10º Día de la Hipertensión de Zúrich, 15 de enero de 2015
Literatura:
- Bhatt DL, et al: Un ensayo controlado de denervación renal para la hipertensión resistente. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1401. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.
- McMurray J, et al: Inhibición de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
- Silvestri A, et al.: La notificación de disfunción eréctil tras el tratamiento con betabloqueantes está relacionada con el conocimiento de los efectos secundarios por parte del paciente y se revierte con placebo. Eur Heart J 2003; 24(21): 1928-1932.
PRÁCTICA DE GP 2015; 10(3): 58-59
