Numerosos estudios empíricos confirman que existe una relación causal entre los niveles elevados de colesterol LDL y los acontecimientos cardíacos. El lema actual respecto a la reducción del colesterol LDL es “cuanto más bajo, mejor”. En las directrices actuales sobre dislipidemia de la ESC/EAS, los valores objetivo para determinados grupos de alto riesgo se han corregido significativamente a la baja. Si el tratamiento con estatinas no es suficiente, puede añadirse ezetimiba o inhibidores de la PCSK9.
Las enfermedades cardiovasculares son la segunda causa de muerte en Suiza. Los niveles elevados de colesterol LDL (LDL-C, “colesterol de lipoproteínas de baja densidad”) son uno de los factores de riesgo más importantes sobre los que se puede influir, junto con la hipertensión. La hipercolesterolemia congénita se asocia a un riesgo mayor que la hipercolesterolemia adquirida en etapas posteriores de la vida [1]. Por ello, se introdujo el término “años de colesterol LDL” por analogía con los “años de cajetilla” de los fumadores. El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir al máximo el riesgo de eventos cardiovasculares. Nuevos estudios demuestran que cuanto más bajo es el LDL-C, menor es el riesgo cardiovascular. En consecuencia, no existe un límite mínimo de concentración de LDL-C por debajo del cual el riesgo cardiovascular no disminuya más. Esto se ha incorporado a las directrices revisadas de la ESC/EAS de 2019, con recomendaciones de expertos centradas en los pacientes de alto riesgo [1]. El Prof. Dr. med. Franz R. Eberli, Médico Jefe de Cardiología del Stadtspital Waid und Triemli de Zúrich, ofreció una visión actualizada de los puntos más importantes.
ESC-SCORE para la estratificación del riesgo
El ESC-SCORE (“estimación sistemática del riesgo coronario”) para la estratificación del riesgo cardiovascular está disponible como herramienta en línea y como tabla de puntos y ofrece el riesgo absoluto a 10 años en porcentaje de sufrir un acontecimiento aterosclerótico mortal (incluida la muerte súbita cardiaca) [8 .9]. Los valores objetivo de colesterol LDL para los pacientes de muy alto riesgo se ajustaron a <1,4 mmol/l y una reducción ≥50% (tab. 1) [1]. Es muy probable que este objetivo terapéutico se alcance con ezetimiba o anticuerpos anti-PCSK9 como complemento a la terapia con estatinas, tal y como demuestran las pruebas científicas actuales. Sin embargo, las estatinas siguen teniendo un gran valor para el control de los lípidos.
Las estatinas siguen siendo la primera opción
La terapia con estatinas reduce la síntesis de colesterol al inhibir la HMG-CoA reductasa [10]. La intensidad de la reducción de LDL varía en función de la estatina, la dosis y la predisposición genética. La atorvastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina se consideran estatinas potentes. Todas las estatinas excepto la pravastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina se metabolizan hepáticamente a través de enzimas de la familia del citocromo P450 [10]. En caso de interacciones medicamentosas o contraindicaciones, se recomienda reducir la dosis o utilizar otra estatina. En caso de intolerancia a las estatinas caracterizada por miopatía, resulta útil un ensayo terapéutico con pravastatina o fluvastatina en dosis bajas.
La combinación con ezetimiba tiene un beneficio adicional basado en la evidencia
La ezetimiba inhibe la absorción del colesterol a través del intestino. En los estudios, se pudo demostrar el beneficio adicional de la ezetimiba combinada con la terapia de estatinas en comparación con la monoterapia de estatinas en pacientes de alto riesgo. Por ejemplo, el ensayo IMPROVE-IT demostró que la ezetimiba 10 mg/día además del tratamiento con estatinas 40 mg/día reducía la tasa de acontecimientos cardiovasculares más que la monoterapia con estatinas en pacientes con síndrome coronario agudo, sin aumentar la tasa de acontecimientos adversos [2,3]. “Tiene sentido que si no se alcanza el valor objetivo con estatinas, se añada ezetimiba”, resume el Prof. Eberli [4]. Esto se aplica a los pacientes que han sufrido una cardiopatía coronaria clínicamente manifiesta o un ictus. La combinación de estatina más ezetimiba no sólo suele asociarse a un beneficio adicional para la reducción de lípidos, sino que también se asocia a menos efectos secundarios que un aumento adicional de la dosis de estatina. Con valores elevados de LDL-C (>3,9 mmol/l), se recomienda tratar principalmente con un preparado combinado.
Anticuerpo PCSK9 como opción adicional alternativa
Si no puede alcanzarse el valor objetivo con la terapia combinada de ezetimiba más estatinas, debe considerarse un anticuerpo anti-PCSK9 como suplemento alternativo. Los inhibidores de la PCSK9 son sustancias activas que conducen a la inhibición de la formación de receptores de LDL en el hígado. Sin embargo, las limitaciones de la Oficina Federal de Salud Pública no permiten actualmente una aplicación 1:1 de las recomendaciones de la ESC/EAS para la prescripción de inhibidores de la PCSK9 en Suiza [1]. En el caso de Evolocumab y Alirocumab, los costes sólo están cubiertos por el fondo del seguro de enfermedad si no se pueden alcanzar los siguientes valores de LDL-C durante al menos tres meses con la dosis máxima tolerada de una terapia intensificada de reducción del LDL-C con al menos dos estatinas diferentes con o sin ezetimiba (o ezetimiba con o sin otros agentes hipolipemiantes en caso de intolerancia a las estatinas): en prevención secundaria tras un acontecimiento cardiovascular isquémico de origen aterosclerótico clínicamente manifiesto LDL-C >2,6 mmol/l. Para la prevención primaria LDL-C >5,0 mmol/L en hipercolesterolemia familiar heterocigota u homocigota;
LDL-C >4,5 mmol/L en adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota grave con al menos uno de los siguientes factores de riesgo adicionales: diabetes mellitus, lipoproteína (a) >50 mg/dL o >120 nmol/L e hipertensión arterial marcada.
En el ensayo FOURIER [5] se demostró que el evolocumab tiene un beneficio adicional sobre los futuros episodios cardiovasculares además de la terapia estándar en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable. Y en el ensayo ODYSSEY, el alirocumab, además del tratamiento máximo con estatinas, produjo una reducción del 15% de los casos de infarto de miocardio, ictus, angina inestable y muerte cardiovascular. [6]. La reducción del LDL-C por los inhibidores de la PCSK9 depende del nivel de partida, explica el Prof. Eberli. Cuanto más pueda reducirse el LDL-C con estatinas, más probable será que pueda alcanzarse el valor objetivo con la adición de un inhibidor de la PCSK9.
Fuente: FomF Medicina General e Interna
Literatura:
- Riesen WF, et al: Una revisión anotada de la AGLA. Nuevas directrices sobre dislipidemia de la ESC/EAS. Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.
- Giugliano RP, et al. (IMPROVE-IT): Circulation 2018 (10); 137(15): 1571-1582.
- DGK: Reducción intensificada de lípidos con estatina más ezetimiba: quién se beneficia más, 29.07.2019, www.kardiologie.org
- Eberli FR: Terapia lipídica 2020. Prof. Dr. med. Franz R. Eberli, FOMF 23.-27.6.20.
- Sabatine MS, et al. (FOURIER): Evolocumab y resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardiovascular. NEJM 2017; 376(18): 1713-1722.
- Lüscher TF, et al: Tratamiento moderno de los lípidos. Cardiovasc Med 2020; 23:w02102. DOI: https://doi.org/10.4414/cvm.2020.02102
- Weingärtner O, et al: Comentario de las directrices ESC/EAS (2019) sobre el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias. El Cardiólogo 2020; 14: 256-266.
- EAPC: HeartScore, www.heartscore.org
- ESC: SCORE: Carta Europea de Alto Riesgo, www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspecialty/EACPR/Documents/score-charts.pdf
- Medix: Directriz: Hiperlipidemia, última revisión: 07/2020, www.medix.ch
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(2): 18-19 (publicado el 19.2.21, antes de impresión).
