TDM, seguridad de la farmacoterapia y farmacovigilancia

En un futuro próximo (20-22 de marzo de 2024), Friburgo i.Br. El 15º Simposio TDM del Grupo de Trabajo de Neuropsicofarmacología y Farmacopsiquiatría (AGNP) sobre Monitorización Terapéutica de Medicamentos (TDM), seguridad de la farmacoterapia y farmacovigilancia en psiquiatría tendrá lugar en Berlín. Primeras impresiones….

Hace más de 50 años, Asberg et al. un estudio sobre la relación entre los niveles plasmáticos del antidepresivo tricíclico nortriptilina y su efecto clínico en pacientes tratados con este fármaco [1]. Se considera pionero para el desarrollo ulterior y continuo de la TDM en psiquiatría. Ya habían surgido los primeros indicios de un componente genético en el metabolismo y la farmacocinética de este antidepresivo: las concentraciones en estado estacionario de nortriptilina en sangre medidas tras el tratamiento de gemelos monocigóticos con este fármaco (un sustrato del CYP2D6, como se comprobó más tarde) eran prácticamente idénticas, pero diferían notablemente en las parejas de gemelos dicigóticos [2]. Los avances en la caracterización de las propiedades de las formas individuales del citocromo P-450 en la biotransformación de las drogas psicotrópicas, teniendo también en cuenta los diferentes papeles de las formas polimórficas determinadas genéticamente, ayudaron a comprender mejor los mecanismos de las interacciones farmacocinéticas entre drogas que difieren en sus propiedades inductoras o inhibidoras.

Una mirada más atenta a la ventana terapéutica

A la vista de la extensa bibliografía con estudios sobre las relaciones entre los niveles plasmáticos y la respuesta, pronto surgió la cuestión de los intervalos de referencia generalmente reconocidos, también conocidos como “ventanas terapéuticas”. Después de las primeras directrices, que gozaron de gran prestigio, faltaban instrumentos de este tipo que abarcaran todas las categorías de psicofármacos y se actualizaran periódicamente [3–5]. En el marco del Grupo de Trabajo de Neuropsicofarmacología y Farmacopsiquiatría (AGNP), en 1992 se celebró en Würzburg una primera conferencia de consenso centrada en temas relacionados con la TDM en psiquiatría [6,7]. Esta primera reunión dio lugar a la fundación del grupo AGNP-TDM en 1997, y en 2004 sus expertos publicaron una primera Directriz de Consenso, que luego dio lugar a versiones renovadas y considerablemente ampliadas en 2011 y 2018 [8–11]. También hay que mencionar la colaboración del Grupo AGNP-TDM con el Sociedad Americana de Psicofarmacología Clínica en relación con la TDM de los antipsicóticos y la contribución de los miembros del grupo AGNP-TDM en una revisión de la Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica, que se centra específicamente en el TDM, la farmacogenética, pero también en la medición de la unión y la concentración de antidepresivos en el cerebro mediante técnicas de imagen. [12,13]. El grupo AGNP-TDM centra actualmente sus actividades en una nueva “actualización” de la directriz de consenso AGNP-TDM (Hart et al., en preparación).

La conferencia mencionada se centrará en particular en temas que ya han sido tratados en documentos publicados anteriormente por el propio grupo AGNP-TDM o con la participación de miembros del grupo, pero que serán examinados en mayor profundidad en esta ocasión. Para promover una cooperación más estrecha entre el personal de laboratorio y la profesión médica, recientemente se ha facilitado información sobre los logros, pero también sobre las dificultades para desarrollar métodos de laboratorio adecuados y la necesidad de adaptar constantemente los rangos de referencia [14]. Resulta sorprendente que el número de laboratorios de TDM en los hospitales universitarios psiquiátricos haya disminuido en las últimas décadas, lo que no facilita la investigación orientada al futuro realizada conjuntamente por el hospital y el laboratorio. Sin embargo, es de agradecer que, ante la escasez de especialistas en farmacología clínica, los farmacéuticos clínicos asuman cada vez más el papel de centro de información entre el laboratorio y la clínica [15].

Seguridad de los medicamentos con polimedicación

El control de la adherencia sigue siendo una indicación importante de la TDM, pero muchas solicitudes están relacionadas con la seguridad de los medicamentos. La polimedicación, especialmente en pacientes con comorbilidades en el área mental y somática, es frecuente, lo que aumenta el riesgo de interacciones farmacológicas y, por tanto, de efectos secundarios. El TDM permite cuantificar objetivamente una interacción para ajustar la dosis en un paso posterior o sustituir el medicamento por otro que tenga menos potencial de interacción. Por otro lado, en función del resultado de la determinación del nivel plasmático, se puede postular una peculiaridad genética en el metabolismo de los fármacos medidos que, por ejemplo, sea responsable de los niveles plasmáticos elevados en los metabolizadores deficientes y, por tanto, también de los efectos secundarios. Si las enzimas polimórficas del tipo CYP2D6 o CYP2C19 son responsables del metabolismo del fármaco en cuestión, estaría indicada la genotipificación. Cabe señalar que los costes no están cubiertos automáticamente por el seguro básico en Suiza, excepto en los casos en los que el psiquiatra tratante presenta la situación clínica a un especialista en farmacología clínica: Este último comprueba la validez de la indicación y, si es necesario, emite una receta para genotipificar al paciente. El tema de la seguridad de los medicamentos y la farmacovigilancia explica que en los últimos años se haya desarrollado una colaboración entre el Grupo AGNP-TDM y la SGAMSP (Sociedad Suiza para la Seguridad de los Medicamentos en Psiquiatría).

El grupo AGNP-TDM como tal o algunos de sus miembros ya han publicado varios artículos de revisión y estudios como parte del enfoque en áreas de aplicación, en particular en los campos de la psiquiatría pediátrica y adolescente, la medicina de las adicciones, el embarazo y la lactancia, los pacientes de edad avanzada, la TDM en el tratamiento de pacientes con antipsicóticos de depósito, las interacciones entre fármacos teniendo en cuenta el estado farmacogenético del paciente, la medición mediante técnicas de imagen (tomografía por emisión de positrones, PET) de la ocupación de los receptores de dopamina en el cerebro por los antipsicóticos. [16–22]. Estos aspectos recibirán una gran atención en el evento, ya que los nuevos hallazgos serán presentados no sólo por expertos de los países de habla alemana, sino también en una “sesión internacional”.

El TDM optimiza la psicofarmacoterapia

Incluso teniendo en cuenta las voces críticas sobre la GDT de los psicofármacos, especialmente cuando se utiliza de forma repetitiva y en ausencia de indicaciones reales, la GDT puede considerarse actualmente una herramienta valiosa para optimizar la psicofarmacoterapia [23]. El 15º Simposio interdisciplinar AGNP-TDM, organizado por el Departamento de Psiquiatría, Psicoterapia y Psicosomática de la Universidad de Friburgo de Brisgovia (Alemania) y el Grupo AGNP-TDM (www.uniklinik-freiburg.de/kijupsych/tdm-2024.html), será por tanto de interés para muchos psiquiatras y otros especialistas médicos, así como farmacéuticos y químicos clínicos.

Literatura:

Asberg M, Cronholm B, Sjöqvist F, Tuck D: Relación entre el nivel plasmático y el efecto terapéutico de la nortriptilina. British Medical Journal 1971; 3: 331-334.
Alexanderson B, Evans DA, Sjöqvist F: Niveles plasmáticos en estado estacionario de nortriptilina en gemelos: influencia de factores genéticos y del tratamiento farmacológico. British Medical Journal 1969; 4(686): 764-768.
Task Force on the use of Laboratory Tests in Psychiatry Tricyclic Antidepressants: Blood Level Measurements and Clinical Outcome: An APA Task Force report. Revista Americana de Psiquiatría 1985; 142(2): 155-162.
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