Tracto gastrointestinal inferior y tratamiento perioperatorio

Cada año, alrededor de 60 de cada 1.000 habitantes tienen que someterse a una intervención quirúrgica abdominal. La mayoría de los pacientes son evaluados y triados inicialmente en la consulta del médico de cabecera. En la parte 2 de la actualización sobre cirugía visceral se tratan aspectos del tracto gastrointestinal inferior, la parietología y el manejo perioperatorio.

La parte 1 de la actualización sobre cirugía visceral apareció en el anterior número 1/2021 de HAUSARZT PRAXIS y trataba sobre el tracto gastrointestinal superior y las complicaciones gastrointestinales en COVID-19. La parte 2 aborda ahora aspectos del tracto gastrointestinal inferior, la parietología y el manejo perioperatorio. Para la metodología, remitimos a la información relacionada en la Parte 1.

Carcinoma colorrectal

El cáncer de colon y recto es una de las enfermedades tumorales más frecuentes en todo el mundo (Fig. 1). Como estrategia quirúrgica para ello, el abordaje laparoscópico ya ha demostrado ventajas en términos de morbilidad y duración de la estancia hospitalaria, y ahora también en criterios de valoración oncológicos como la tasa de recidiva local y de metástasis [1]. La escisión mesocólica completa es importante desde el punto de vista pronóstico y se ha demostrado que reduce el riesgo de recidiva en casi un 8% en estudios a largo plazo. En este procedimiento, los ganglios linfáticos de la capa mesocólica se extirpan radicalmente a lo largo de las estructuras embrionarias [2].

La complicación más frecuente a largo plazo tras una resección rectal profunda con preservación de la continencia es el síndrome de resección anterior baja (SRPA) en hasta un 80% de los pacientes. Esto puede provocar incontinencia, alta frecuencia de deposiciones y otras molestias. Una posible opción de tratamiento es la terapia de irrigación transanal. La mejora de la frecuencia de las deposiciones y de los índices de incontinencia puede producirse tras sólo 4 semanas. Sin embargo, faltan datos a largo plazo, por lo que la mejoría de los síntomas del LARS no puede atribuirse sin lugar a dudas a la terapia de irrigación, sino que también podría producirse como parte de una mejoría espontánea [3].

En los pacientes con salida incontrolable del estoma y desequilibrios electrolíticos tras la colocación de una ileostomía protectora en el curso de una resección tumoral, la reoperación del estoma también puede realizarse bajo quimioterapia en curso sin que aumenten las complicaciones perioperatorias [4].

Diverticulitis

En un metaanálisis, se comparó la administración de antibióticos orales con la de antibióticos intravenosos para la diverticulitis. Se comprobó que la terapia oral no es inferior a la intravenosa. En la diverticulitis no complicada, dependiendo de la clínica, también se puede prescindir de la terapia antibiótica primaria sin exponer a los pacientes a un mayor riesgo (cirugía de urgencia o recidivas) [5].

Apendicitis aguda

La apendicitis aguda es uno de los cuadros clínicos de cirugía general más frecuentes (fig. 2) . La terapia conservadora con antibióticos se discute una y otra vez. Un metaanálisis en el que se investigó la terapia antibiótica en la apendicitis aguda muestra el fracaso del tratamiento en más de un tercio de los pacientes, por lo que tuvo que realizarse una terapia quirúrgica. Sin embargo, no hubo un aumento de la morbilidad tras la rehabilitación quirúrgica. Hasta en un 20% de los pacientes se produjo una recidiva tras una apendicitis tratada con antibióticos. Por lo tanto, la apendicectomía sigue siendo el patrón oro de la apendicitis aguda [6,7]. Esto fue confirmado por un estudio publicado en NEJM en noviembre de 2020 [8].

Hemorroides

La hemorragia anal es el principal síntoma de las hemorroides y debe aclararse primero para excluir un carcinoma. Si se confirman las hemorroides, se clasifican en 4 grados y se tratan de forma diferente. Para las hemorroides de 2º grado, la ligadura con banda elástica es el tratamiento de elección por ser un procedimiento barato [9]. Para las hemorroides circulares de mayor grado, la hemorroidopexia con grapadora es el método de elección. En términos de tasa de recurrencia, pero también para las hemorroides segmentarias, la hemorroidectomía convencional sigue siendo la mejor opción de tratamiento [10,11].

Fístula anal y fisura anal

La forma aguda de la fístula anal es el absceso perianal y debe drenarse primero [12]. En la reparación definitiva de la fístula anal, la fistulectomía con reconstrucción primaria del esfínter presenta las tasas de curación más elevadas. La satisfacción de los pacientes también fue máxima aquí. La tasa de incontinencia de alrededor del 10% fue considerada aceptable por los autores, ya que en la mayoría de los casos sólo se producía manchado fecal tras la defecación o incontinencia por viento [13].

Este año se ha publicado una directriz S3 muy completa sobre la fisura anal, una afección proctológica muy frecuente. Podrían hacerse recomendaciones claras sobre la terapia de la fisura anal aguda y crónica, según las cuales la decisión terapéutica debería tomarse individualmente teniendo en cuenta el riesgo de desarrollo de incontinencia fecal y la eficacia del tratamiento [14].

Incontinencia fecal

El riesgo de incontinencia anal es mayor en las mujeres tras múltiples partos vaginales [15]. Como opción de tratamiento, la implantación de neuromoduladores sacros (SNM) ofrece buenos resultados a largo plazo. Incluso después de un necesario cambio de pilas, se pudo observar un éxito terapéutico duradero. Para el estreñimiento, no se ha demostrado ningún efecto duradero tras la implantación de un SNM, por lo que no se recomienda [16].

Hernia inguinal

Los procedimientos abiertos y mínimamente invasivos siguen estando disponibles como alternativas. En EE.UU., existe una tendencia hacia la cirugía asistida por robot, que, sin embargo, no ha mostrado ventajas claras con respecto al dolor, las infecciones de las heridas o la calidad de vida en varios estudios. El aspecto del coste, así como el prolongado tiempo de operación, son objeto de controversia en varios estudios publicados [45 – 47]. Hasta ahora, no se han demostrado ventajas claras de la cirugía de la hernia inguinal asistida por robot sobre la técnica quirúrgica laparoscópica convencional.

El dolor crónico en la ingle puede afectar hasta a un tercio de los pacientes en el postoperatorio. Se observó una convalecencia ligeramente más rápida y una menor sensación de cuerpo extraño tras la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal. Los pacientes que ya padecen un dolor intenso en el preoperatorio debido a la hernia inguinal tienen más probabilidades de beneficiarse de una intervención laparoscópica. Si a pesar de todo aparece dolor crónico en la ingle en el postoperatorio, se recomienda un tratamiento adecuado del dolor con analgésicos orales y locales principalmente durante varias semanas [20].

Se ha demostrado que la tasa de recidiva depende del volumen quirúrgico del hospital correspondiente. Por ejemplo, las instituciones con menos de 75 operaciones de hernia al año experimentan mayores tasas de complicaciones y recidivas [21]. Las hernias inguinales en las mujeres son de por sí una indicación quirúrgica y deben operarse principalmente de forma mínimamente invasiva [22].

Hernias de la pared abdominal ventral

Tras las laparotomías, puede producirse una hernia incisional hasta en un 30%. Suelen tratarse con una malla retromuscular abierta. Las encarcelaciones se correlacionan con el tamaño y la localización de la fractura. Por ejemplo, las hernias con un tamaño de 3 – 4 cm conllevan un riesgo significativamente mayor de episodios de encarcelamiento que las hernias de mayor tamaño. La obesidad, la diabetes mellitus, el consumo de alcohol y el estreñimiento también desempeñan un papel en el encarcelamiento y la morbilidad. En este caso, se puede generar una influencia positiva optimizando los factores de riesgo [23,24].

En cuanto a la estética, interesan los procedimientos laparoscópicos y asistidos por robot (Fig. 3). En comparación con el procedimiento abierto, la malla laparoscópica intraperitoneal onlay (IPOM) ofrece una menor morbilidad, pero ya no se recomienda debido al aumento de la tasa de recidiva del 20% a los 5 años y a la mayor tasa de complicaciones de la malla (erosión de la malla, fístula, íleo, etc.). [25,26].

Las reparaciones de hernia asistidas por robot conllevan un tiempo de operación significativamente más largo, un aumento de los costes y una tasa de recidiva del 12% en los dos primeros años, por lo que actualmente tampoco se recomiendan sin restricciones [26,27].

Antibióticos

Un tema discutido con frecuencia sigue siendo la preparación intestinal preoperatoria con o sin administración de antibióticos. Se ha demostrado que los antibióticos orales reducen las tasas de infecciones superficiales de las heridas, pero las tasas de infecciones profundas y de insuficiencias anastomóticas permanecen constantes. Por lo tanto, debido al estrés de la preparación intestinal, no debe realizarse como norma [28].

Recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS)

La recuperación rápida tras una intervención quirúrgica es un punto importante en la cirugía. La respuesta al estrés con liberación de mediadores neuroendocrinos provoca un desequilibrio de la homeostasis con posibles complicaciones orgánicas. Para reducirlas o evitarlas, se desarrolló el concepto de Vía Rápida. Se presta especial atención al tratamiento óptimo del dolor, la evitación de las náuseas postoperatorias, la gestión equilibrada del volumen, la minimización del traumatismo del acceso y la rápida acumulación de alimentos y movilización [29].

Después de que el concepto de abstinencia de nicotina y alcohol, suplementación nutricional y nutrición postoperatoria rápida ya hubiera podido reducir significativamente las complicaciones pulmonares y la duración de la estancia hospitalaria en la cirugía colorrectal, ahora también se ha podido demostrar este efecto en la cirugía gástrica y hepatobiliar. Esto puede suponer una reducción del riesgo del 40-50% [57–59].

Los pacientes desnutridos suponen un gran reto perioperatorio. En el preoperatorio, el estado nutricional de los pacientes de riesgo debe optimizarse con suplementos nutricionales. Un estudio canadiense demostró que un menor cumplimiento del ERAS tenía una tasa de morbilidad postoperatoria significativamente mayor [33,34].

La pérdida de masa muscular conlleva efectos negativos sobre la movilización postoperatoria y la función pulmonar, con las correspondientes complicaciones [35].

Un punto importante es la prehabilitación, que tiene lugar en el intervalo entre la terapia neoadyuvante y la cirugía posterior. En este caso, el asesoramiento nutricional, la alimentación con sorbos inmunomoduladores, el entrenamiento de resistencia y la psicoterapia pueden influir positivamente en la morbilidad postoperatoria y reducir en consecuencia la duración de la estancia hospitalaria [36,37].

Cabe mencionar de forma crítica que los protocolos ERAS estandarizados contienen en parte recomendaciones que ya están desfasadas y que las clínicas modernas aplican en parte los conceptos profesionales recomendados de forma más desarrollada o adaptada.

Mensajes para llevarse a casa

En cirugía colorrectal, la escisión mesocólica completa (EMC, EMT) mejora el riesgo de recidiva hasta en un 8%. También puede reducirse el riesgo de metástasis.
La terapia antibiótica para la apendicitis aguda puede considerarse una opción de tratamiento en casos excepcionales. Debido a la elevada tasa de recidiva, la apendicectomía sigue siendo la regla de oro para la apendicitis aguda.
La decisión sobre el tratamiento de la fisura anal debe tomarse de forma individual, sopesando el riesgo de desarrollar incontinencia fecal y la eficacia del tratamiento.
El dolor inguinal crónico tras la reparación de una hernia requiere principalmente un tratamiento adecuado del dolor con analgésicos orales y locales.

Literatura:

Chaouch MA, et al: Escisión laparoscópica frente a escisión abierta completa del mesocolon en el cáncer de colon derecho: revisión sistemática y metaanálisis. World J Surg 2019; 43: 3179-3190.
Bertelsen CA, et al: Resultado a 5 años tras la escisión mesocólica completa por cáncer de colon derecho: un estudio de cohortes basado en la población. Lancet Oncol 2019; 20: 1556-1565.
Rosen HR, et al: Ensayo clínico aleatorizado de irrigación transanal profiláctica frente a terapia de apoyo para prevenir los síntomas del síndrome de resección anterior baja tras la resección rectal. BJS Open 2019; bjs5.50160.
Hajibandeh S, et al: Metaanálisis del cierre temporal de la ileostomía en asa durante o después de la quimioterapia adyuvante tras la resección del cáncer rectal: el dilema persiste. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 1151-1159.
Mege D, Yeo H: Metaanálisis de las estrategias actuales para tratar la diverticulitis no complicada: Dis Colon Rectum 2019; 62: 371-378.
Prechal D, et al: Tratamiento antibiótico de la apendicitis aguda no complicada: revisión sistemática y metaanálisis. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 963-971.
Podda M, et al: Tratamiento antibiótico y apendicectomía para la apendicitis aguda no complicada en adultos y niños: revisión sistemática y metaanálisis. Ann Surg 2019; 270: 1028-1040.
La colaboración CODA. Un ensayo aleatorio que compara los antibióticos con la apendicectomía para la apendicitis. N Engl J Med 2020; 383: 1907-1919.
Coughlin OP, et al: El vendaje hemorroidal: un análisis coste-eficacia. Dis Colon Rectum 2019; 62: 1085-1094.
Emile SH, et al: Desarterialización hemorroidal transanal (THD) frente a hemorroidopexia con grapas (SH) en el tratamiento de las hemorroides internas: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 1-11.
Xu L, et al: Desarterialización hemorroidal transanal con mucopexia frente a hemorroidectomía abierta en el tratamiento de las hemorroides: un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Coloproctología técnica 2016; 20: 825-833.
Sahnan K, et al: Fístula persistente tras el drenaje de un absceso anorrectal: experiencia local de 11 años. Dis Colon Rectum 2019; 62: 327-332.
Litta F, et al: Fistulotomía y esfinteroplastia primaria para la fístula anal: datos a largo plazo sobre la continencia y la satisfacción del paciente. Coloproctología técnica 2019; 23: 993-1001.
Marti L et al: Directriz S3: fisura anal: número de registro AWMF: 081-010. coloproctology 2020; 42: 90-196.
Larsson C et al: Incontinencia anal tras cesárea y parto vaginal en Suecia: un estudio nacional basado en la población. The Lancet 2019; 393: 1233-1239.
Widmann B, et al: Índices de éxito y complicaciones tras la neuromodulación sacra para la incontinencia fecal y el estreñimiento: Un estudio de seguimiento en un solo centro. J Neurogastroenterol Motil 2019; 25: 159-170.
Prabhu AS et al: Reparación robótica de la hernia inguinal frente a reparación laparoscópica transabdominal de la hernia inguinal: ensayo clínico aleatorizado RIVAL. JAMA Surg 2020; 155: 380.
Abdelmoaty WF, et al: Reparación de hernia inguinal unilateral asistida por robot frente a laparoscópica: un análisis exhaustivo de costes. Surg Endosc 2019; 33: 3436-3443.
Pokala B, et al: La reparación mínimamente invasiva de la hernia inguinal es superior a la abierta: revisión de una base de datos nacional. Hernia 2019; 23: 593-599.
Gutlic N, et al: Ensayo clínico aleatorizado que compara la reparación extraperitoneal total con la reparación de hernia inguinal de Lichtenstein (ensayo TEPLICH). BJS 2019; 106: 845-855.
Maneck M, et al: Volumen hospitalario y resultados en la reparación de hernias inguinales: análisis de datos rutinarios de 133.449 pacientes. Hernia 2020; 24: 747-757.
Grupo HerniaSurge, et al: Consenso sobre las directrices internacionales para el tratamiento de las hernias inguinales. Surg Endosc 2020; 34: 2359-2377.
The Hernia Club Members, et al: Factores de riesgo de encarcelamiento en pacientes con hernias primarias de la pared abdominal e incisionales: un estudio prospectivo en 4472 pacientes. World J Surg 2019; 43: 1906-1913.
Howard R, et al: Costes asociados a los factores de riesgo modificables en la reparación de hernias incisionales y ventrales. JAMA Netw Open 2019; 2: e1916330.
Lavanchy JL, et al: Resultados a largo plazo de la reparación laparoscópica de hernias incisionales con malla onlay intraperitoneal frente a la abierta: un análisis emparejado por puntuación de propensión. Surg Endosc 2019; 33: 225-233.
Köckerling F, et al: Técnica laparoscópica IPOM frente a técnica abierta sublay para la reparación electiva de hernias incisionales: una comparación basada en registros y emparejada por puntuación de propensión de 9907 pacientes. Surg Endosc 2019; 33: 3361-3369.
Bittner JG, et al: Tratamiento de una hernia incisional ventral primaria: encuesta de la International Hernia Collaboration. J Robot Surg 2020; 14: 95-99.
Hata H, et al: Profilaxis antibiótica oral y parenteral frente a parenteral en cirugía laparoscópica colorrectal electiva (JMTO PREV 07-01): Un ensayo de fase 3, multicéntrico, abierto y aleatorizado. Ann Surg 2016; 263: 1085-1091.
Bardram L, et al: Recuperación tras cirugía colónica laparoscópica con analgesia epidural, y nutrición oral y movilización tempranas. The Lancet 1995; 345: 763-764.
Hwang DW, et al: Efecto del programa de recuperación mejorada tras la cirugía en la pancreaticoduodenectomía: un ensayo controlado aleatorizado. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2019; jhbp.641.
Lee Y, et al: Recuperación mejorada tras la cirugía (ERAS) frente a recuperación estándar para la cirugía electiva del cáncer gástrico: Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. Surg Oncol 2020; 32: 75-87.
Takagi K, et al: Efecto de un protocolo de recuperación mejorada tras la cirugía en pacientes sometidos a pancreaticoduodenectomía: Un ensayo controlado aleatorizado. Clin Nutr 2019; 38: 174-181.
Martin L, et al: La implantación de un programa de mejora de la recuperación tras la cirugía puede cambiar la práctica de los cuidados nutricionales: una experiencia multicéntrica en cirugía colorrectal electiva. J Parenter Enter Nutr 2019; 43: 206-219.
Schuetz P, et al: Apoyo nutricional individualizado en pacientes hospitalizados con riesgo nutricional: un ensayo clínico aleatorizado. The Lancet 2019; 393: 2312-2321.
Simonsen C, et al: Sarcopenia y riesgo de complicaciones postoperatorias en oncología quirúrgica gastrointestinal: un metaanálisis. Ann Surg 2018; 268: 58-69.
Hughes MJ, et al: Prehabilitación antes de una cirugía abdominal mayor: revisión sistemática y metaanálisis. World J Surg 2019; 43: 1661-1668.
Adiamah A, et al: El impacto de la nutrición inmunomoduladora preoperatoria en los resultados de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer gastrointestinal: una revisión sistemática y metaanálisis. Ann Surg 2019; 270: 247-256.
Romero J, et al: Apendicitis aguda durante la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Cambios en la presentación clínica y en los hallazgos del TAC. J Am Coll Radiol 2020; 17: 1011-1013.