Trastornos mentales en la epilepsia

Las epilepsias son frecuentes y pueden presentarse con fenómenos psicopatológicos comórbidos asociados a las crisis o a la epilepsia. Los síntomas mentales pueden manifestarse antes de la crisis (preictales), como un síntoma de la propia crisis (ictales), después de la crisis (posictales) y entre crisis (interictales). La psicosis postictal puede malinterpretarse como una psicosis genuina debido al intervalo lúcido. Los antidepresivos de nueva generación en dosis bajas o medias también pueden utilizarse en la epilepsia existente y, si están indicados, no deben negarse al paciente. Los antiepilépticos pueden tener efectos psicotrópicos positivos o negativos. Esto debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial y descartarse antes de iniciar la terapia.

Con una prevalencia del 0,7-0,8%, la epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más comunes [1]. La enfermedad puede tener un impacto significativo en la experiencia y la estructura diaria de una persona, afectando a veces a su calidad de vida más que las propias convulsiones [2]. La mayoría de las personas con epilepsia no presentan problemas psicopatológicos adicionales, pero la epilepsia crónica refractaria en particular muestra síntomas psiquiátricos complejos con más frecuencia que en la población general. Los trastornos mentales pueden ser comórbidos con la epilepsia, asociados a convulsiones o asociados a epilepsia.

Trastornos comórbidos

Los trastornos comórbidos (en el sentido de que aparecen de forma independiente) más comunes en la epilepsia son los trastornos de ansiedad y la depresión. En los niños, el trastorno de atención e hiperactividad también se menciona como un trastorno comórbido más frecuente [3]. Especialmente en la depresión, se debate si la co-ocurrencia de ambos trastornos es sólo una coincidencia o si también existen mecanismos neuropatogénicos comunes [4]. La sintomatología de estas comorbilidades no se detalla a continuación; corresponde a los sistemas habituales de clasificación de los trastornos mentales.

Fenómenos psíquicos periictales

Los fenómenos mentales que se producen en relación temporal con las crisis epilépticas se clasifican como preictales o prodrómicos (antes de la crisis), ictales, posictales o interictales (en la fase entre crisis). Diferencialmente, los fenómenos pre, peri y postictal se producen de forma breve, paroxística y en una secuencia estereotipada. Es importante comprender que, además de los conocidos síntomas somatosensoriales, sensoriales y motores , también pueden aparecer fenómenos psicológicos como correlato ictal. En cuanto a la localización, en el pánico ictal las descargas neuronales epileptógenas suelen originarse en estructuras del lóbulo temporal mesial derecho, y en los fenómenos de despersonalización en los circuitos amígdala-cingulado del hemisferio no dominante [5]. En el caso de los síntomas psicóticos y los trastornos del pensamiento, se supone que el origen está en el hipocampo y, en el caso del comportamiento agresivo, en los circuitos amígdala-diencefálico del hemisferio no dominante, aunque esto también se discute de forma controvertida. Tampoco existe consenso sobre la localización y lateralización del origen de los síntomas ictal depresivos [5].

Los síntomas postictales incluyen estados de ánimo disfóricos y episodios psicóticos. Los estados psicóticos postictales en particular pueden producirse tras crisis epilépticas únicas, pero sobre todo tras crisis epilépticas en serie, normalmente tras un intervalo lúcido (libre de síntomas) de unas horas a unos días. La duración suele limitarse de unas horas a unos pocos días. El intervalo libre de síntomas hace que a menudo no se reconozca la conexión entre la crisis epiléptica y el episodio psicótico postictal, por lo que los síntomas se interpretan erróneamente como una psicosis genuina. El resultado puede ser un tratamiento neuroléptico innecesariamente prolongado. Por otra parte, el tratamiento neuroléptico a corto plazo está indicado en el mejor de los casos, por ejemplo, en casos de agitación grave o trastornos del comportamiento.

Trastornos interictales

La Liga Internacional contra la Epilepsia enumera como trastornos mentales interictales en la epilepsia la disfunción cognitiva, incluido el deterioro de la memoria, la psicosis en la epilepsia, los trastornos afectivo-somatomorfos, los trastornos de ansiedad y las fobias, y los trastornos de la personalidad [6].

Trastornos cognitivos: El deterioro cognitivo en personas con epilepsia es multifactorial y depende de la localización y duración de las descargas neuronales epileptiformes, la neuropatología subyacente, la edad de inicio o la influencia de la medicación anticonvulsiva [7,8]. Los trastornos cognitivos pueden asociarse a dificultades en la vida cotidiana, así como a una reducción de los recursos para hacer frente a la enfermedad. La adherencia insuficiente a la medicación a veces también está causada por déficits cognitivos (por ejemplo, memoria, planificación). Esto debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar el comportamiento de los pacientes.

Además, la “teoría de la mente”, es decir, la capacidad de formarse suposiciones sobre los estados mentales y afectivos de uno mismo y de la otra persona, puede verse afectada, lo que influye desfavorablemente en la interacción social [9].

Estados psicóticos: Los episodios psicóticos se observan con mayor frecuencia en las epilepsias del lóbulo temporal, ocasionalmente también en las epilepsias del lóbulo frontal [10]. La sintomatología incluye delirios paranoides, grandiosos o religiosos, alucinaciones, confusión, aumento del impulso y cambios afectivos. En comparación con las psicosis esquizofrénicas, las psicosis epilépticas rara vez muestran síntomas negativos. En relación con la aparición de episodios psicóticos tras la liberación repentina de convulsiones (tratamiento antiepiléptico exitoso, intervención neuroquirúrgica), el concepto de “normalización forzada” fue defendido por Landolt, y los psiquiatras describieron la sintomatología como “psicosis alternativa” [11]. El concepto se desarrolló posteriormente en la hipótesis de un efecto inhibidor de la actividad neuronal epileptiforme sobre los síntomas psicóticos y posiblemente también depresivos o emocionalmente inestables [12].

Depresión: Los estados de ánimo depresivos se producen con mayor frecuencia de forma interictal en las epilepsias refractarias a la terapia. Blumer desarrolló el concepto de una forma atípica de depresión en la epilepsia, el llamado “trastorno disfórico interictal” (TDI). La sintomatología de la IDD incluye síntomas afectivos-somatomorfos intermitentes con estado de ánimo deprimido, falta de energía, dolor, insomnio (o hipersomnia), irritabilidad, breves episodios de estado de ánimo eufórico, miedo situacional y ansiedad. El diagnóstico requiere la presencia de al menos tres de los síntomas mencionados [13]. Se calcula que la tasa de suicidios es unas tres veces mayor en las personas con epilepsia que en la población general, especialmente con comorbilidad mental adicional [14].

Los trastornos depresivos no suelen tratarse adecuadamente con medicación en presencia de epilepsia por el temor a los efectos secundarios proconvulsivos de los antidepresivos. Con una dosificación prudente y gradual de los antidepresivos de nueva generación en dosis bajas a moderadas, el tratamiento timoléptico en las epilepsias se considera seguro. Previamente, debe evaluarse si los fármacos antiepilépticos con efectos psicotrópicos desfavorables pueden sustituirse por agentes con efectos estabilizadores del estado de ánimo. Dependiendo del efecto deseado, se recomienda el uso de sustancias sedantes, reguladoras del sueño o reguladoras del impulso del grupo de los ISRS o IRSN [15].

Trastornos de ansiedad: Diversas formas de ansiedad pueden ser importantes en las personas con epilepsia. Por un lado, se diagnostican trastornos de ansiedad generalizada, ataques de pánico o fobias sociales. El comportamiento de retraimiento social es a veces también el resultado del miedo a la estigmatización debida a la epilepsia. El miedo a sufrir lesiones en caso de convulsión o los sentimientos de vergüenza si la convulsión se produce en público también pueden dar lugar a una restricción de las actividades de , hasta el punto de salir de casa sólo si se está acompañado. El comportamiento evitativo fóbico a las convulsiones puede persistir incluso después de la cirugía de epilepsia con la consecución de la ausencia de convulsiones. La psicoterapia es el tratamiento de elección, teniendo en cuenta la dinámica familiar. Además, la reinserción profesional debe ser una parte esencial del tratamiento global para evitar evoluciones regresivas. Las benzodiacepinas, prescritas como medicación de reserva para los ataques epilépticos, también se toman a veces como automedicación para la ansiedad debido a su efecto ansiolítico. Esto supone un riesgo de desarrollar dependencia de las benzodiacepinas.

Trastornos de la personalidad: El concepto de cambio de personalidad epiléptica, tal y como se defendía en el pasado, se considera ahora anticuado. La experiencia afectiva y los patrones de comportamiento pueden estar específicamente alterados en casos individuales de epilepsias del lóbulo temporal o frontal. En la mayoría de los casos, sin embargo, los trastornos de la personalidad no están relacionados con la epilepsia y, en el mejor de los casos, se acentúan como consecuencia de la enfermedad subyacente y de las interacciones asociadas a ella.

Efectos farmacogénicos desfavorables

Los fármacos antiepilépticos pueden inducir trastornos de la personalidad en el sentido de efectos farmacogénicos desfavorables, que en el curso del tratamiento pueden ser malinterpretados por el profesional y acentuar trastornos de la personalidad ya existentes. Trimble y Schmidt enumeran qué fármacos antiepilépticos aumentan el riesgo de más trastornos psiquiátricos cuando se trata a pacientes con comorbilidad psiquiátrica [16]. Por ejemplo, el fenobarbital (PB), la vigabatrina (VGB), el topiramato (TPM), la tiagabina (TGB), la zonisamida (CNS) o el levetiracetam (LEV) deben utilizarse con precaución en pacientes emocionalmente inestables. Se recomienda precaución al utilizar lamotrigina (LTG) o LEV para los síntomas ansiosos. Se aconseja un uso prudente en caso de estado de ánimo paranoide con fenitoína (PHT), VGB, TPM o LEV, en caso de comportamiento agitado o hipermotor con LTG y en caso de aumento de la irritabilidad con LEV, primidona (PRM) y PB. Según la experiencia personal de los autores, el LEV en particular puede provocar un aumento de la irritabilidad o agravar una irritabilidad preexistente como efecto secundario. Indicaciones similares surgen para el perampanel, recientemente aprobado en 2013.

Convulsiones disociativas

Las crisis disociativas se producen unas diez veces más a menudo en personas con epilepsias en comparación con la población general [15]. La presencia adicional de una génesis convulsiva disociativa también debe tenerse en cuenta en las epilepsias refractarias a la terapia. Un posible problema subyacente es la sobrecarga cognitiva o emocional. El método de tratamiento de primera elección es la psicoterapia.

Aceptación de la enfermedad

La aparición repentina de ataques epilépticos en la vida cotidiana y el hecho de enfrentarse a una enfermedad crónica suponen un reto especial para la regulación de las emociones y el comportamiento. Hay que superar la pérdida de control experimentada debido a las convulsiones, los sentimientos de impotencia, vergüenza, pérdida de movilidad y posiblemente de empleo, la estigmatización percibida o temida y también el miedo a sufrir lesiones como consecuencia de una convulsión. En particular, mantener una actitud positiva ante la vida requiere una gran adaptación para los pacientes con epilepsia refractaria. Cabe señalar que muchas personas con epilepsia lo gestionan con éxito. Sin embargo, a menudo se observan trastornos temporales de adaptación con diferente coloración (mayoritariamente ansiosos o depresivos).

En resumen, los síntomas psiquiátricos pueden aparecer independientemente de la epilepsia o estar asociados a ella. Nuestro objetivo debería ser tomar nota de ellos, clasificarlos correctamente y tratarlos multimodalmente en colaboración con especialistas de los campos de la neurología, la psiquiatría, la (neuro)psicología y la medicina social.

Literatura:

1. Diener HC, et al: Directrices para diagnósticos y terapias en neurología, Stuttgart: Thieme 2012
2. Ficker DM: Calidad de vida en la epilepsia: la importancia clave del estado interictal. En: St Louis EK, Ficker DM, O’Brien TJ (eds): Epilepsy and the Interictal State. West Sussex: Wiley-Blackwell 2015, 3-6.
3. Milioni M, et al: Epilepsia y sus principales comorbilidades psiquiátricas en adultos y niños. J Neurol Sci 2014; 343(1-2): 23-29.
4. Kanner AM, et al: Depresión y epilepsia: perspectivas epidemiológicas y neurobiológicas que pueden explicar su elevada comorbilidad. Epilepsia y comportamiento 2012; 24: 156-168.
5. Mula M: Cambios de comportamiento inducidos por la epilepsia durante la fase ictal. Epilepsia y comportamiento 2014; 30: 14-16.
6. Krishnamoorthy ES, Trimble MR, Blumer D: La clasificación de los trastornos neuropsiquiátricos en la epilepsia: una propuesta de la comisión de la ILAE sobre psicobiología de la epilepsia. Epilepsia y comportamiento 2007; 10(3): 349-353.
7. Brodi MJ, Kwan P: Efectos neuropsicológicos de la epilepsia y los fármacos antiepilépticos. Lancet 2001; 357: 216-222.
8. Barr WB: Evaluación neuropsicológica de pacientes con epilepsia. En: Handbook on the Neuropsychology of Epilepsy, Nueva York: Springer 2015, 1-36.
9. Giovagnoli AR: La importancia de la teoría de la mente en la epilepsia Epilepsia y Comportamiento 2014; 39: 145-153.
10. Schmitz B: Aspectos psiquiátricos de las epilepsias. Neurólogo 2012; 83: 205-208.
11. Trimble MR, Schmitz B: Normalización forzada y psicosis alternativas de la epilepsia. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing LTD 1998.
12. Perlov E, van Elst LT: Epilepsia y psique: trastornos mentales en la epilepsia – fenómenos epilépticos en psiquiatría. Kohlhammer, 2013.
13. Davies K, Blumer D, Montouris G: El trastorno disfórico interictal: reconocimiento, patogenia y tratamiento del principal trastorno psiquiátrico de la epilepsia. Epilepsia y comportamiento 2004; 5(6): 826-840.
14. Bell CL: Suicidio en personas con epilepsia: ¿cuál es el riesgo? Epilepsia 2009; 50(8): 1933-1942.
15. Schmutz M, Dorn T, Ganz R: Componentes psiquiátricos y psicológicos del tratamiento de la epilepsia. Epileptología 2008; 25: 28-34.
16. Schmitz B, Trimble MR (eds): La neuropsiquiatría de la epilepsia. Cambridge: Cambridge Medicine, 2011.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(3): 14-18.