Tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria en mujeres y hombres

La incontinencia urinaria es frecuente y a menudo no se reconoce el nivel de sufrimiento. La incontinencia urinaria debe des-tabooizarse aún más. La incontinencia urinaria debe aclararse de forma racional y tratarse principalmente de forma conservadora. Los procedimientos quirúrgicos para la incontinencia urinaria son eficaces y agradecidos.

La incontinencia urinaria es cualquier forma de pérdida involuntaria de orina, y se denomina enfermedad cuando causa problemas sociales o higiénicos al paciente [1]. Epidemiológicamente, la incontinencia es difícil de registrar porque sigue siendo un tema tabú. Se calcula que en Suiza unas 400.000 mujeres y hombres padecen incontinencia urinaria. En la población mayor de 65 años, se calcula que el 15% de las mujeres y el 10% de los hombres sufren incontinencia.

En la incontinencia sintomática, debe obtenerse un historial exhaustivo y un estado completo para distinguir entre las distintas formas de incontinencia. También incluye la exclusión de una infección urinaria, una determinación de orina residual y una cistoscopia. Para un mayor esclarecimiento racional, ayuda un examen urodinámico concluyente [2]. Una vez determinada la forma de incontinencia, puede iniciarse una terapia conservadora adecuada, que suele consistir en fisioterapia del suelo pélvico y terapia farmacológica. Si la terapia conservadora no mejora los síntomas, se puede valorar la cirugía.

El concepto de terapia quirúrgica se orienta principalmente hacia la etiología subyacente de la incontinencia. La tabla 1 muestra las diferentes formas de incontinencia con sus causas, síntomas y opciones de tratamiento.

Incontinencia de esfuerzo

La incontinencia de esfuerzo está causada por un cierre inadecuado de la uretra, que se manifiesta en situaciones en las que aumenta la presión intraabdominal. Lo normal es que esto ocurra al toser o reír; en las formas más graves, las pérdidas de orina se producen ya al subir escaleras y, en la forma más severa, incluso en reposo. En los pacientes masculinos, la prostatectomía radical es la causa más común de debilidad del suelo pélvico; en las mujeres, es la disminución del tono muscular del suelo pélvico relacionada con la edad o el parto. Así pues, el tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo comienza con el apoyo mecánico del suelo pélvico.

Agentes aumentadores de volumen: Puede conseguirse una mejora a corto plazo de la función del esfínter con agentes aumentadores de volumen. Se aplican por vía submucosa en la zona del esfínter durante la uretrocistoscopia para formar un acolchado uretral. Como el efecto sólo dura una media de tres meses, sólo es una opción para los pacientes que sólo buscan una mejoría temporal de los síntomas o que no son operables debido a enfermedades secundarias [2]. Este método no es adecuado para los hombres que se han sometido a una prostatectomía porque el lugar de la inyección se encuentra en la zona de la anastomosis vesicouretral, que suele presentar cicatrices.

Eslingas: Tanto en mujeres como en hombres, puede insertarse un pilar artificial dorsalmente de la uretra mediante una inserción mínimamente invasiva del cabestrillo para mejorar el mecanismo de cierre uretral.

En las mujeres, la cinta uretral retropúbica sin tensión (“Tension-free Vaginal Tape” [TVT]) es la más utilizada y consigue una tasa de continencia del 75% [3]. Se utiliza una aguja roma para introducir los dos extremos de una cinta de polipropileno entre la vejiga y la sínfisis desde la vagina. Alternativamente, el cabestrillo puede introducirse a través del agujero obturador, lo que equivale a una TVT transobturadora. Con este método, sin embargo, las pacientes sufren más a menudo dolor pélvico postoperatorio que con la TVP retropúbica, pero el riesgo de perforación vesical es menor [2]. El tiempo de hospitalización para estos procedimientos es corto y pueden realizarse incluso a una edad avanzada.

En los hombres, existen dos conceptos para mejorar la continencia utilizando un arnés. Un enfoque se basa en la compresión uretral, que aumenta la resistencia uretral y mejora así la continencia. El segundo enfoque pretende reposicionar la uretra bulbar. Además, existen sistemas de arneses que pueden volver a tensarse en caso de continencia insuficiente tras la cirugía, que se denominan entonces arneses ajustables. Sin embargo, éstas muestran una mayor tasa de infección. Las tasas de éxito de los distintos sistemas de cabestrillo son comparables y se sitúan en torno al 50-75% [4–6].

En el Hospital Cantonal de Winterthur utilizamos en los hombres la suspensión bulbouretral desarrollada por el profesor Hubert John en 2002, para la que se realiza una urodinámica con medición de la presión uretral intraoperatoria y se reajusta en consecuencia (Fig. 1A y B). El principio de acción se basa en la reducción de la uretra sin ejercer compresión sobre ella. La tasa de éxito de esta técnica es del 74% [7–10]. Sólo un 15% de los hombres siguen necesitando la creación de un esfínter artificial tras esta técnica de cabestrillo, lo que sigue siendo técnicamente posible, pero en el 85% de estos hombres la micción espontánea puede preservarse sin implantación de material extraño significativo.

Esfínter artificial: Como alternativa a las técnicas de esparadrapo, existe la posibilidad de implantar un esfínter AMS. Suele ser la primera opción en caso de incontinencia grave tras una prostatectomía radical o una pequeña radioterapia pélvica, pero también se utiliza en mujeres. Consta de un manguito periuretral inflable, un globo regulador de la presión y una bomba de control. Al presionar manualmente el globo, que se coloca en el compartimento escrotal en el caso de los hombres y en la zona de los labios vaginales en el de las mujeres, el manguito se desinfla antes de la micción y permite ésta sin resistencia.

El sistema se implanta a través de una incisión perineal para colocar el manguito y una incisión en la parte inferior del abdomen por la que se introducen el globo y la bomba de control.

La tasa de éxito es del 80%, superior a la de los sistemas de cabestrillo. Sin embargo, la tasa de revisión es del 20% en los primeros cinco años [5,11]. Los motivos de revisión son las infecciones, las arrosiones y las atrofias uretrales. Antes de la operación, hay que asegurarse de que los pacientes son cognitiva y manualmente capaces de manejar el sistema del esfínter.

Sacrocolpopexia laparoscópica asistida por robot: En caso de incontinencia de esfuerzo con descensos genitales simultáneos, además de la terapia conservadora con pesarios, la opción de la fijación sacroespinal vaginal o la sacrocolpopexia abdominal está disponible como terapia para las mujeres. Estamos a favor de la sacrocolpopexia laparoscópica asistida por robot con el sistema DaVinci™ de 4 brazos. La técnica es adecuada para la reducción de los tres compartimentos del suelo pélvico y es beneficiosa para que una mujer sexualmente activa evite la cirugía vaginal. También se critican las inserciones de malla vaginal. En la sacrocolpopexia tras una histerectomía o con el útero in situ, la vejiga se reposiciona desde la pared vaginal anterior y posterior hasta el promontorio a través de las tiras de malla ( interposición de polipropileno) (Fig. 2). Los riesgos especiales de la operación son las posibles lesiones intestinales y las hemorragias debidas al acceso, que, sin embargo, son poco frecuentes en la literatura. En ocasiones, se produce incontinencia de esfuerzo no enmascarada tras la sacrocolpopexia.

Incontinencia de urgencia

La incontinencia de urgencia suele estar causada por la irritación de la vejiga, que provoca hipersensibilidad vesical. Entre ellas se encuentran las infecciones, los tumores de vejiga, las vejigas irritables postactínicas o las obstrucciones infravesicales como la hiperplasia prostática o las estenosis uretrales. Para estas formas, el tratamiento de elección es la terapia causal. La incontinencia de urgencia también puede estar provocada por enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson. Si se agotan las terapias farmacológicas, existe la opción de una inyección transuretral de toxina botulínica tipo A en el músculo detrusor (Fig. 3). La toxina se inyecta en la pared de la vejiga en 20 puntos, dejando fuera el trígono. Sin embargo, debe informarse a los pacientes de que el efecto sólo se manifiesta al cabo de 10-14 días y que la duración de la acción es de una media de seis meses, por lo que las inyecciones deben repetirse en consecuencia [12,13]. También existe un mayor riesgo de formación de orina residual y la posibilidad de retención urinaria, que debe tratarse con una sonda. En aproximadamente el 5% de los pacientes se produce dicha retención urinaria, provocada por un efecto demasiado fuerte de la toxina, razón por la cual la orina residual debe comprobarse mediante ecografía al cabo de dos semanas.

Si las opciones quirúrgicas mencionadas fracasan, también existe la opción quirúrgica del aumento de vejiga, en la que se expande la vejiga con un segmento de intestino delgado, lo que elimina las contracciones involuntarias. La vejiga urinaria puede eliminarse por completo mediante una cistectomía con la creación de un conducto ileal o una neovejiga; esta operación es el último recurso (Fig. 4).

Incontinencia por rebosamiento

La incontinencia por rebosamiento es la pérdida de orina cuando la vejiga está demasiado llena. En el caso de una vejiga hipocontráctil, la atención se centra en la terapia farmacológica. Para la vejiga hiposensible, el vaciado regular de la vejiga es el concepto terapéutico decisivo. Si persisten cantidades elevadas de orina residual a pesar del vaciado regular de la vejiga, puede aprenderse el autosondaje intermitente. En nuestra clínica, esto lo hace el uroterapeuta, que instruye a mujeres y hombres en una franja horaria adecuada.

Sin embargo, la enfermedad suele estar causada por una obstrucción subvesical. En los hombres, suele tratarse de hiperplasia prostática, que puede corregirse mediante la resección prostática transuretral estándar. Las infecciones del tracto urinario son complicaciones frecuentes, por lo que el médico de cabecera realiza un análisis de orina para detectar infecciones una semana después de retirar la sonda permanente. En raras ocasiones, la hemorragia postoperatoria es tan grave que es necesaria la hemostasia quirúrgica.

En las mujeres, la incontinencia por rebosamiento suele deberse a una vejiga hipocontráctil de vejez o, como consecuencia iatrogénica, a un vaciado incompleto tras una TVP – raramente a un vaciado incompleto tras una vejiga ortotópica de sustitución.

Incontinencia refleja

La incontinencia refleja se produce debido a una lesión medular entre la protuberancia y el nivel S2 de la médula espinal. Al fallar la inhibición central del reflejo espinal, que se inicia a partir de un determinado llenado de la vejiga, se produce el vaciado involuntario de la vejiga. En primera instancia, la incontinencia refleja se trata con medicación; si esto falla, puede aprenderse el autosondaje o implantarse un sistema de marcapasos vesical. Además, también existe la posibilidad de eliminar la vejiga mediante la citada cistectomía con la inserción de un conducto ileal.

Incontinencia extrauretral

Las fístulas urinarias pueden ser congénitas o producirse postoperatoriamente como complicación tras una intervención quirúrgica pélvica. Debe considerarse la posibilidad de una fístula urinaria, especialmente en casos de pérdidas continuas de orina. Las fístulas vesicovaginales más pequeñas que son nuevas (<75 días) pueden curarse espontáneamente con una sonda transuretral. Las fístulas presentes desde hace mucho tiempo deben tratarse quirúrgicamente si el paciente sufre [14].

La cirugía de la fístula depende de la extensión de la fístula y también en gran medida de la etiología y requiere un procedimiento quirúrgico individual de un caso a otro. Las fístulas vesicales altas simples tras una cirugía pélvica menor como la histerectomía suelen poder cerrarse de forma elegante mediante cirugía laparoscópica asistida por robot [15], las fístulas recurrentes y las postactínicas requieren conceptos quirúrgicos más complejos hasta la derivación urinaria superior al conducto del íleon o la vejiga umbilical cateterizable (Fig. 5).

Literatura:

1. Abrams P, et al: La estandarización de la terminología en la función del tracto urinario inferior: informe del subcomité de estandarización de la Sociedad Internacional de Continencia. Urología 2003; 61: 37-49.
2. Lucas MG, et al: Directrices de la EAU sobre el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria. Eur Urol 2012; 62: 1118-1129.
3. Ulmsten U, et al: Cabestrillo-plastia intravaginal (IVS): un procedimiento quirúrgico ambulatorio para el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Sand J Urol Nephrol 1995; 29: 75-82.
4. Bauer RM, et al: Tratamiento contemporáneo de la incontinencia posprostatectomía. Eur Urol 2011; 59: 985-996.
5. Herschorn S, et al: Tratamiento quirúrgico de la incontinencia de esfuerzo en el hombre. Neurourol Urodyn 2010; 29: 179-190.
6. Hubner WA, et al: Cabestrillo masculino bulbouretral ajustable: experiencia tras 101 casos de incontinencia urinaria masculina de esfuerzo de moderada a grave. BJU Int 2011; 107: 777-782.
7. John H: Suspensión bulbouretral compuesta: una nueva técnica quirúrgica para la incontinencia posprostatectomía. J Urol 2004; 171: 1866-1870.
8. John H, et al: Resultado a medio plazo tras la suspensión bulbouretral compuesta para la incontinencia posprostatectomía. Urología 2008; 71: 1191-1195.
9. Horstmann M, et al.: Hallazgos urodinámicos pre y postoperatorios en pacientes tras una suspensión bulbouretral compuesta con ajuste intraoperatorio de la tensión del cabestrillo controlado urodinámicamente para la incontinencia posprostatectomía. Urología 2012; 79: 702-707.
10. Horstmann M, et al: Comparación de la cine-RM pélvica funcional estandarizada pre y postoperatoria en pacientes con una suspensión bulbouretral compuesta debido a incontinencia posprostatectomía. Int Urol Nephrol 2013; 45: 967-973.
11. Chung E, et al: Experiencia de 25 años en el resultado del esfínter urinario artificial en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. BJU Int 2010; 106: 1664-1667.
12. Chapple C, et al: La onabotulinumtoxinA 100 U mejora significativamente todos los síntomas de la vejiga hiperactiva idiopática y la calidad de vida en pacientes con vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Euro Urol 2013; 64: 249-256.
13. Nitti VW, et al: OnabotulinumtoxinA para el tratamiento de pacientes con vejiga hiperactiva e incontinencia urinaria: resultados de un ensayo de fase 3, aleatorizado y controlado con placebo. J Urol 2013; 189: 2186-2193.
14. De Ridder D, et al: Fístula. En: Abrams P, Cardozo L,  Khoury S, Wein A (eds.): Incontinencia 2013^(5ª ed.). París: Asociación Europea de Urología y Consulta internacional sobre enfermedades urológicas 2012; 1527-1579. www.icud.info/incontinence.
15. Kurz M, et al: Reparación laparoscópica asistida por robot de fístulas vesicovaginales altas con incrustación de colgajo peritoneal. Eur Urol 2012; 61: 229-230.

PRÁCTICA GP 2016; 11(12): 22-28