Si se sospecha un tumor secretor de catecolaminas, la determinación de metanefrinas en plasma libre es un método diagnóstico sensible. La hipertensión paroxística es un síntoma común. En función de los resultados del laboratorio, debe realizarse un examen de imagen para localizar el tumor. Para los tumores no resecables o metastásicos, existen nuevas terapias experimentales basadas en la firma genética y molecular individual en las que se depositan muchas esperanzas. En este contexto, los análisis genéticos cobran cada vez más importancia.
Los feocromocitomas (PCC) son tumores productores de catecolamina que se originan en las células cromafines de la médula suprarrenal. Los paragangliomas (PGL) son tumores productores de noradrenalina y dopamina de los paraganglios simpáticos y parasimpáticos [1]. El cuadro clínico y el procedimiento diagnóstico inicial son muy similares en ambos tipos de tumores secretores de catecolaminas [2]. Un síntoma típico del feocromocitoma es la hipertensión, que se produce de forma paroxística en aproximadamente la mitad de los pacientes afectados. Otros signos de la enfermedad son sudoración, palpitaciones, dolor de cabeza, temblores o náuseas. En la mayoría de los casos, los PGL son fácilmente curables mediante resección completa, pero existen diferencias significativas en el riesgo de malignidad según el genotipo y la localización del tumor. Los tumores que metastatizan se consideran malignos, es decir, alrededor del 10-15% de todos los CCP y del 35-40% de todos los PGL [1]. Todos los pacientes con feocromocitomas/paragangliomas (PPGL) deberían someterse a pruebas genéticas, subrayó la Prof. Dra. med. Svenja Nölting, médico jefe de la Clínica de Endocrinología, Diabetología y Nutrición Clínica del Hospital Universitario de Zúrich, en la reunión anual de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) celebrada el pasado noviembre [1].
Tipificación de conglomerados: firma genética y molecular
“Alrededor del 70% de todos los PPGL pueden asignarse a uno de los tres grupos moleculares en función de su mutación subyacente”, explicó el ponente [1,3]. La mayoría de los tumores pertenecen a los grupos 1 y 2; hasta ahora se sabe poco del grupo 3. Los tumores del cluster 1 se basan en la activación de las vías de señalización de la pseudohipoxia, los del cluster 2 en la activación de las vías de señalización dependientes de la tirosina quinasa [4]. En el 30-35% de los casos hay mutaciones de línea germinal de herencia autosómica dominante, el 35-40% se deben a mutaciones somáticas. Los tumores del grupo 1 se localizan más a menudo extraadrenalmente y tienen el mayor riesgo de metástasis, mientras que los tumores del grupo 2 se localizan mayoritariamente adrenalmente y tienen un bajo riesgo de metástasis [4].
Diagnóstico: Las metanefrinas en plasma libre son marcadores significativos
Los pacientes con mutación de línea germinal conocida, pero también con sospecha clínica de feocromocitoma/paraganglioma (PPGL) o si se han notificado antecedentes de incidentaloma suprarrenal o PPGL, deben someterse a un cribado [4]. En un primer paso, deben recogerse los siguientes parámetros bioquímicos de laboratorio [1]:
- Metanefrinas en plasma libre (=metabolitos de la adrenalina)
- Normetanefrinas (=metabolitos de la noradrenalina)
- 3-metoxitiramina (=metabolitos de la dopamina)
Se recomienda que se recoja mediante espectrometría de masas, ya que así se puede conseguir una mayor sensibilidad que con otros métodos. Antes de tomar la muestra de sangre, los pacientes deben abstenerse de consumir nicotina y café, así como de tomar ISRS y/o antidepresivos tricíclicos, metanfetamina o cocaína, entre otras cosas. Además de los parámetros mencionados, también es útil determinar la cromogranina A, ya que se trata de un buen marcador, sobre todo para los tumores asintomáticos, por lo que debe abstenerse de tomar inhibidores de la bomba de protones (IBP) una semana antes del examen. La determinación de catecol por sí sola no es útil, dijo, ya que podría dar lugar a un resultado falso negativo. Si los valores de metanefrina determinados son superiores al doble del valor normal, se indica la obtención de imágenes en un paso posterior de aclaración [1]. En primer lugar se recomienda la RM/TC del abdomen y la región pélvica; si los hallazgos son negativos o ya existe un tumor extra suprarrenal/PGL, se requiere la obtención de imágenes funcionales. Si el tamaño del tumor suprarrenal es <5 cm, El Prof. Nölting aconseja el uso de DOPA PET/CT. La DOTA-SSA-PET/TC debe realizarse en presencia de tumores extra suprarrenales y hallazgos de imagen anatómica negativos o si ya hay metástasis o el tamaño del tumor suprarrenal es >5 cm, explicó el ponente [1].
Estrategia de tratamiento individualizado: nuevas terapias experimentales
El algoritmo de tratamiento actual se muestra en la figura 1 [1,3]. La extirpación quirúrgica se considera la terapia de primera línea para el PPGL localizado. Normalmente puede realizarse de forma mínimamente invasiva y debe llevarse a cabo en un centro con experiencia [4]. Para evitar complicaciones, se realiza preoperatoriamente un bloqueo medicamentoso de los α-adrenoceptores. El PPGL metastásico se trata actualmente con terapia de radionúclidos, quimioterapia o inhibidores de la tirosina quinasa, aunque todavía no existen terapias aprobadas oficialmente. Actualmente se están probando clínicamente otras nuevas estrategias de tratamiento. Hasta ahora, la terapia específica de la enfermedad inoperable o metastásica no se ha establecido aún en la práctica clínica. Sin embargo, esto tendría sentido para poder ofrecer un tratamiento personalizado y controlado genéticamente, afirma el profesor Nölting [3]. En 2021 apareció una publicación científica en Endocrine Reviews, en la que se expone detalladamente cómo se puede desarrollar un plan de tratamiento individualizado coherente para los pacientes con feocromocitoma/paraganglioma basado en los análisis genéticos y la tipificación de grupos, respectivamente, con el fin de adaptar de forma óptima las opciones de tratamiento [3].
Congreso: Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología 11.11.2021
Literatura:
- Nölting S: “Pruebas genéticas en pacientes con feocromocitomas/paragangliomas”, Prof. Dr med. Svenja Nölting, SGED 11.11.2021
- Zulewski H, Grouzmann E: Diagnóstico y tratamiento: “Feocromocitoma”, Swiss Med Forum 2017; 17(37): 790-796, https://medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2017.03057
- Nölting S, et al: Tratamiento personalizado del feocromocitoma y el paraganglioma. Endocr Rev 2021 Jun 19:bnab019
- Feocromocitoma – enfermedad modelo para la medicina personalizada, Dtsch Med Wochenschr 2021; 146(23): 1520-1526.
- Sociedad Alemana de Endocrinología, Hormonas y Metabolismo: PROSPHEO, www.endokrinologie.net/sektion-nebenniere-steroide-hypertonie-7.php (última consulta: 07.12.2021)
PRÁCTICA GP 2022; 17(1): 42-43
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2022; 10(3): 18-19
