Una gran oportunidad, pero demasiado poco conocida

El enfisema pulmonar suele denominarse la “fase final” de la EPOC. La hiperinsuflación es un componente importante de la dificultad respiratoria en los pacientes afectados. La reducción del volumen pulmonar es un tratamiento eficaz para los pacientes con enfisema e hiperinsuflación.

Reducir el volumen de un órgano enfermo parece al principio contraintuitivo, incluso imprudente o peligroso. Sin embargo, con un conocimiento adecuado de la fisiopatología del enfisema, la idea y el efecto de la reducción del volumen pulmonar (RVP) son casi ingeniosos y fueron un procedimiento pionero hace tan sólo unas décadas. Para comprender el principio de acción de la LVR, es necesario hacer una breve incursión en la propedéutica.

El enfisema pulmonar suele denominarse “fase final” o “forma extrema” de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC propiamente dicha es, en sentido estricto, inicialmente una enfermedad respiratoria inflamatoria crónica que provoca tos crónica (posiblemente productiva) y disnea con obstrucción creciente de las vías respiratorias. La intervención profiláctica y terapéutica más importante es dejar de fumar de forma consecuente, ya que el tabaquismo, además de la bronquitis crónica, provoca una destrucción irreversible de los alvéolos con pérdida de las fuerzas elásticas restauradoras de los pulmones. El resultado es una hiperinsuflación pulmonar dinámica y estática, que puede medirse corporalpletismográficamente por un aumento del volumen residual (VR) [1]. La hiperinsuflación en el enfisema es un componente importante de la disnea. Esta constatación condujo a los primeros esfuerzos en los años 50 para reducir la hiperinsuflación mediante la RVI, con el objetivo de mejorar la disnea [2]. Por último, gracias al Ensayo Nacional de Tratamiento del Enfisema (NETT), el tratamiento invasivo en forma de RVL es ahora una terapia establecida para el enfisema, ya que puede mejorar significativamente la calidad de vida, así como la capacidad del primer segundo _(FEV1) y la distancia de 6 minutos caminando [3]. En los candidatos adecuados, _{el FEV1} puede mejorar en aproximadamente 100-600 ml. La distancia caminada de 6 minutos como medida objetivable de la resistencia física mejora en unos 50-100 metros tras la RVL. En estudios individuales, podría incluso demostrarse una prolongación del tiempo de supervivencia. Mientras tanto, tanto la LVR quirúrgica como la broncoscópica con válvulas endobronquiales, espirales o vapor de agua se encuentran entre las recomendaciones terapéuticas oficiales de la “Iniciativa Global de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica” (GOLD) para el enfisema avanzado [4]. Sin embargo, además de los requisitos previos básicos mencionados en la parte anterior, deben cumplirse varios criterios a la hora de evaluar un procedimiento LVR adecuado, dependiendo del método. Este artículo pretende ofrecer al lector una visión general de los procedimientos, requisitos y eficacia de un LVR.

Principio activo de reducción del volumen pulmonar

La sobreinflación de los pulmones, que a su vez es consecuencia de la pérdida de fuerzas elásticas restauradoras y de la obstrucción bronquial, conduce a un aplanamiento y a una pérdida de función del diafragma, el músculo respiratorio más importante, que realiza alrededor del 80% del trabajo respiratorio en individuos sanos. Esto conduce a un fallo cada vez mayor de la bomba muscular respiratoria. Además, las partes sobreexpandidas (destruidas) de los pulmones comprimen cada vez más las zonas menos afectadas del pulmón, lo que da lugar a otro componente, el denominado trastorno de distribución (desajuste ventilación-perfusión). Y en tercer lugar, la sobreinflación durante la espiración provoca una compresión de las vías respiratorias, lo que a su vez favorece la sobreinflación en el sentido de un círculo vicioso. A través de la eliminación resp. eliminación de una zona pulmonar sobreinflada, se consigue un “efecto descompresor” que contrarresta los tres mecanismos patológicos antes mencionados y a menudo mejora la disnea del paciente de forma brusca y, sobre todo, sostenible.

Requisito básico para la reducción del volumen pulmonar

Al evaluar una RVI, primero debe determinarse -independientemente del método- si un paciente es fundamentalmente apto para un procedimiento de este tipo. Los criterios y las indicaciones/contraindicaciones utilizados se basan esencialmente en los criterios de inclusión y exclusión del NETT [3], que se adoptaron en gran medida en los siguientes estudios sobre los métodos broncoscópicos de RVL (válvulas, espirales, vapor). (Tab.1). Los prerrequisitos más básicos para la RVL son una terapia de base establecida para la EPOC que incluya dejar de fumar según las recomendaciones de la GOLD [4] así como una hiperinsuflación medible bodyplethysmographically (RV >175% del objetivo, RV/TLC 0,58). La presencia de características clínicas (por ejemplo, tórax en tonel) o radiológicas (por ejemplo, diafragma aplanado en la radiografía convencional) de hiperinsuflación puede enfatizar aún más la decisión de RVI [5]. Además, debe descartarse una causa cardiaca relevante (u otra) de la disnea con las investigaciones adecuadas y tratarse antes de la RVI. El paciente no debe estar ni demasiado bien (por ejemplo, _FEV1 >50% del objetivo) ni demasiado mal (por ejemplo, _FEV1 <15% del objetivo) antes de la RVI. En el primer caso, probablemente el paciente no se beneficiaría significativamente de la RVI, mientras que en el segundo habría que esperar un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad periintervencionista/perioperatoria. Sin embargo, hay que destacar claramente que algunas de estas contraindicaciones tradicionales de la tabla 1 se han cuestionado en los últimos años y ya no se consideran una línea divisoria clara. Sin embargo, las desviaciones de las contraindicaciones clásicas deben estar absolutamente en manos de especialistas con experiencia relevante en RVI.

Reducción quirúrgica del volumen pulmonar

La reducción quirúrgica del volumen pulmonar (LVRS) suele realizarse por vía toracoscópica (cirugía de ojo de cerradura). Los pacientes son hospitalizados una media de 10-12 días por este motivo. Con una selección adecuada de los pacientes, puede lograrse una mejora significativa de la calidad de vida, el rendimiento físico y la función pulmonar [6,7]. Además, se ha demostrado que el riesgo de futuras exacerbaciones de EPOC disminuye en el postoperatorio [8]. Estos efectos positivos pueden durar hasta cinco o más años después de la operación [6]. Después de que los valores de la función pulmonar y los síntomas hayan vuelto a los niveles preoperatorios, se puede evaluar la posibilidad de repetir la RVL o, más recientemente, la RVL broncoscópica en casos seleccionados, ya que esto puede restablecer una mejoría que dure al menos un año [9]. Preoperatoriamente, debe excluirse una enfermedad arterial coronaria relevante (por ejemplo, con una gammagrafía de perfusión miocárdica). Un foco redondo descubierto incidentalmente y sospechoso de ser un carcinoma no es una contraindicación para la reducción quirúrgica del volumen pulmonar. Si el hallazgo sospechoso se localiza en una zona diana enfisematosa, puede lograrse incluso un concepto curativo con la resección anatómica [10]. Si bien hay que esperar pérdidas de función pulmonar con otras operaciones de cáncer pulmonar, de esta forma (“resección en el concepto LVRS”) se consigue incluso una mejora. Las complicaciones tras la RVVI se producen con una frecuencia aproximada del 30% en un plazo de 30 días. Las complicaciones más frecuentes son las fístulas aéreas prolongadas. La mortalidad publicada a los 90 días tras una RVVI es del 5,5% [11]; sin embargo, según nuestra propia experiencia, esta cifra es significativamente inferior y se sitúa en torno al 1%.

Reducción broncoscópica del volumen pulmonar con válvulas endobronquiales

En la RVL broncoscópica con válvulas endobronquiales (VEB), la “deflación” se produce por atelectasia artificial en el lóbulo pulmonar valvulado (Fig. 1), y las válvulas permiten exclusivamente un flujo de aire unidireccional, concretamente en la espiración. El flujo de aire inspiratorio ya no puede regresar al lóbulo pulmonar debido a las válvulas, por lo que se “ventila” el lóbulo. El efecto positivo en términos de disnea, tolerancia al ejercicio y calidad de vida se ha demostrado en seis ensayos aleatorizados [12–18] y es comparable al de la LVRS. Las ventajas significativas del tratamiento del VEB son tanto la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento como la reversibilidad, ya que las válvulas suelen poder volver a extraerse sin dificultad mediante broncoscopia si así se desea o es necesario en el transcurso del procedimiento. Los pacientes suelen ser hospitalizados durante 5-6 días para la implantación de la válvula. El efecto adverso más frecuente del tratamiento es el neumotórax, que puede producirse en un 20-30% (normalmente en las primeras 24 horas tras el procedimiento).

El requisito previo crucial para el éxito del tratamiento del VEB o el desarrollo de atelectasias es la falta de ventilación colateral entre los lóbulos pulmonares tratados y los adyacentes [19], con conexiones bronquiolo-alveolares (Lambert) e interbronquiolares (Martin) que presumiblemente actúan como canales colaterales [20]. La presencia de ventilación colateral puede medirse tanto con instrumentos especiales (“Chartis”) durante la broncoscopia como estimarse con el análisis tomográfico computerizado de las fisuras interlobares (“StratX”). Si hay que suponer una ventilación colateral en el lóbulo diana sobre la base de los dos exámenes, el tratamiento con válvulas queda descartado. En este caso, debe optarse por una RVI quirúrgica u otro procedimiento broncoscópico. Sin embargo, tiene sentido evaluar siempre en primer lugar la RVI broncoscópica con VEB por dos razones. Por un lado, el tratamiento valvular cuenta con una base de pruebas extremadamente sólida, con siete ensayos aleatorizados que demuestran su eficacia y seguridad [12–18]. Por otro lado, es un proceso potencialmente reversible. Hasta la fecha no existe una comparación directa de los distintos procedimientos de LVR.

Reducción broncoscópica del volumen pulmonar con espirales

Las bobinas son espirales de alambre o muelles muy elásticos fabricados con nitinol (aleación de níquel y titanio), que se insertan broncoscópicamente en uno o dos lóbulos del pulmón (Fig. 2). Por regla general, el tratamiento se lleva a cabo en dos sesiones. Se utilizan de 10 a 14 espirales por lóbulo pulmonar. Se desconoce el mecanismo exacto de acción de los espirales. Se cree que los espirales contraen los pulmones al tiempo que mantienen las fuerzas elásticas de restauración que se han destruido en gran medida en los pulmones con enfisema. La mejora resultante en la disnea y la calidad de vida se ha demostrado en tres ensayos aleatorios [21–23]. Este procedimiento también tiene un perfil de seguridad muy bueno, ocasionalmente puede producirse una hemoptisis leve temporal. El tratamiento con espirales es independiente de la ventilación colateral. Las contraindicaciones importantes son la alergia grave al níquel y la anticoagulación oral ya establecida o la doble antiagregación plaquetaria. El tiempo de hospitalización para el tratamiento con espirales es de 3-5 días.

Reducción broncoscópica del volumen pulmonar con vapor o espuma de polímero

El vapor o la espuma de polímero ^(AeriSeal®), que se introduce en el pulmón enfermo a través de un broncoscopio flexible, provoca una inflamación inducida térmica o químicamente en los segmentos pulmonares tratados. Al cabo de unas semanas, se desarrolla una cicatrización localizada en esta zona, lo que conduce a la retracción y, por tanto, a la RVL. La eficacia de ambos procedimientos quedó demostrada en un estudio aleatorizado cada [24,25]. El efecto adverso más frecuente tras estos dos procedimientos es una reacción inflamatoria exuberante (sistémica) con fiebre, que debe tratarse con cortisona y antibióticos macrólidos. ^AeriSeal®, que se utiliza para la LVR química, dejó de estar disponible hasta hace poco debido a problemas de financiación. Mientras tanto, sin embargo, ha sido adquirida por otra empresa y ahora puede volver a utilizarse en algunos centros dentro de un estudio de registro. Ambos procedimientos son independientes de la ventilación colateral.

Selección del mejor procedimiento individual de reducción del volumen pulmonar y papel del médico de atención primaria

La experiencia/infraestructura local y los deseos individuales del paciente deben tenerse en cuenta, sin duda, a la hora de seleccionar el procedimiento de RVI adecuado. Y por último, teniendo en cuenta estas circunstancias y las herramientas de diagnóstico, cada caso debe discutirse en una conferencia interdisciplinar [26]. Sin embargo, es crucial para los pacientes que los posibles candidatos a una RVI sean remitidos a un centro de excelencia adecuado. En este sentido, la figura 3 pretende ser una guía y un memorando fáciles de usar para un complemento eficaz de la terapia del enfisema, sin confundir al remisor/proveedor de atención primaria con detalles sobre procedimientos específicos y selección de pacientes.

Mensajes para llevarse a casa

La hiperinsuflación (aumento del volumen residual) suele ser un componente importante de la dificultad respiratoria en los pacientes con enfisema.
La reducción del volumen pulmonar es un tratamiento muy eficaz para la disnea en pacientes con enfisema e hiperinsuflación.
Existen diversos procedimientos broncoscópicos y quirúrgicos para la reducción del volumen pulmonar. Todos los procedimientos tienen un buen perfil de seguridad. La selección del procedimiento individualmente más adecuado se basa principalmente en diversos criterios clínicos, radiológicos y anatómicos.
Los pacientes con EPOC GOLD III o superior deben ser vistos por un neumólogo para evaluar la reducción del volumen pulmonar.

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