En cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, un traitement par anticoagulants oraux est indiqué. De nombreuses lignes directrices recommandent l’utilisation d’anticoagulants oraux directs (AOD) comme traitement de première ligne. L’avantage est qu’il n’est pas nécessaire de contrôler régulièrement l’INR et que la gestion des paramètres est plus simple. Mais le “one-dose-fits-all” est-il vraiment préférable ?
Les antagonistes de la vitamine K (AVK) sont disponibles depuis environ 50 ans pour la prophylaxie des complications thromboemboliques. Ils sont utilisés pour une anticoagulation orale en cas de valve cardiaque artificielle, de fibrillation auriculaire ou de thrombophilie. L’introduction des DOAK a élargi les possibilités thérapeutiques en matière d’anticoagulation. Cela se reflète également dans la fréquence de prescription, qui a nettement augmenté ces dernières années, surtout pour les antagonistes de la thrombine et du facteur Xa, comme l’a expliqué le professeur Heiner K. Berthold, de Bielefeld. Cette évolution est également prise en compte dans les lignes directrices, qui recommandent majoritairement l’utilisation préférentielle des AOD. Ce n’est pas le cas de la Commission des médicaments du corps médical allemand (AkdÄ). Elle plaide pour une utilisation préférentielle des VKA.
“Il y a certainement de nombreux avantages à utiliser des VKA”, explique-t-il. Cela implique par exemple une transparence totale sur le niveau d’efficacité et tous les facteurs d’influence, car ils se reflètent dans l’INR. La mesure régulière permet de surveiller les comédications, l’alimentation ou encore la fonction hépatique et rénale. L’adhérence peut également être bien surveillée par la mesure de l’INR. “Une fois que les patients sont bien équilibrés, ils peuvent être facilement guidés pendant des années”, a confirmé Berthold. Cela est parfois dû à la complexité des substances actives, qui survient à des moments différents. Alors que les AVK doivent généralement faire l’objet d’une surveillance intensive au cours des quatre premières semaines d’ajustement, la complexité des DOAK n’apparaît qu’au fil du temps. Cela peut avoir des conséquences sur les reins, la comédication et en cas d’intervention. Le contrôle étroit de l’INR lors d’un traitement par AVK permet de surveiller le degré d’anticoagulation et de réagir rapidement si nécessaire.
Les données de la vie réelle montrent la supériorité
Les résultats d’études récentes démontrent désormais également une supériorité significative des AVK par rapport aux DOAK [1]. L’objectif était de comparer les données pratiques sur l’efficacité et la sécurité des deux approches thérapeutiques chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Pour ce faire, les données d’assurance de 11,1 millions de patients présentant une fibrillation auriculaire et dont le diagnostic a été confirmé par au moins deux diagnostics ambulatoires et/ou un diagnostic clinique ont été analysées. Ils avaient reçu au moins une prescription ambulatoire d’un DOAK ou d’un AVK et présentaient un score CHA2DS2VASc >1 dans l’année précédant la prescription initiale.
L’évaluation a porté sur deux cohortes de taille égale, chacune composée de 37 439 patients présentant un profil de risque équivalent. L’âge moyen était de 78 ans et la période de suivi moyenne de 12 mois. Il s’est avéré que, pour presque tous les paramètres de résultats, il y avait significativement plus d’événements sous traitement DOAK que sous AVK (figure 1). Seul l’accident hémorragique était comparable dans les deux groupes.
La qualité de l’ajustement du traitement par AVK semble très bonne, mais celle de l’administration des DOAK est considérée de manière plus critique par les auteurs. En effet, près de la moitié des patients n’ont reçu qu’un traitement à faible dose, alors qu’il n’y avait souvent aucun diagnostic d’insuffisance ou de défaillance rénale. Par conséquent, le dosage optimal n’a pas été atteint. Dans la pratique quotidienne, le traitement par AVK semble donc être le choix le plus efficace et le plus sûr.
Source : DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Littérature :
- Müller S, et al. : Efficacité et sécurité réelles des stratégies anticoagulantes orales dans la fibrillation auriculaire : une étude de cohorte basée sur un ensemble de données de revendications allemandes. Pragmatic and Observational Research 2018 ; 9 : 1-10.
HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(9) : 26 (publié le 30.9.19, ahead of print)
