Nella fibrillazione atriale non valvolare, è indicato il trattamento con anticoagulanti orali. Molte linee guida raccomandano l’uso di anticoagulanti orali diretti (DOAC) come terapia di prima linea. Il vantaggio in questo caso è considerato l’eliminazione del monitoraggio regolare dell’INR e la semplice gestione dell’impostazione. Ma la “dose unica per tutti” è davvero preferibile?
Gli antagonisti della vitamina K (VKA) sono disponibili per la profilassi delle complicanze tromboemboliche da circa 50 anni. Vengono utilizzati per l’anticoagulazione orale in caso di valvola cardiaca artificiale, fibrillazione atriale o trombofilia. Con l’introduzione dei DOAK, le opzioni terapeutiche per l’anticoagulazione sono state ampliate. Questo si riflette anche nella frequenza di prescrizione, che è aumentata in modo significativo negli ultimi anni, soprattutto per gli antagonisti della trombina e del fattore Xa, come ha spiegato il Prof. Dr. med. Heiner K. Berthold, Bielefeld. Questo sviluppo viene preso in considerazione anche dalle linee guida, che raccomandano prevalentemente l’uso preferenziale dei DOAK. Non così, però, la Commissione per i farmaci della professione medica tedesca (AkdÄ). Chiede un uso preferenziale dei VKA.
“Ci sono molti vantaggi che parlano a favore dell’uso dei VKA”, dice l’esperto. Questo include, ad esempio, la completa trasparenza sulla potenza e su tutti i fattori che la influenzano, in quanto si riflettono nell’INR. Grazie a misurazioni regolari, è possibile monitorare i farmaci, l’alimentazione e persino la funzione epatica e renale. L’aderenza può essere monitorata bene anche attraverso la misurazione dell’INR. “Una volta che i pazienti sono ben adattati, sono facili da gestire per anni”, ha affermato Berthold. Questo a volte è dovuto alla complessità dei principi attivi che si manifestano in tempi diversi. Mentre i VKA di solito richiedono un monitoraggio intensivo durante le prime quattro settimane di interruzione, la complessità dei DOAK emerge solo con il tempo. Questo può avere implicazioni per i reni, la comedicazione e gli interventi. Un attento monitoraggio dell’INR durante la terapia con VKA consente di controllare il grado di anticoagulazione e di reagire rapidamente, se necessario.
I dati reali dimostrano la superiorità
I risultati di studi recenti mostrano ora anche una significativa superiorità dei VKA rispetto ai DOAK [1]. L’obiettivo era quello di confrontare i dati reali sull’efficacia e la sicurezza dei due approcci terapeutici nei pazienti con fibrillazione atriale. A tale scopo, sono stati analizzati i dati assicurativi di 11,1 milioni di pazienti che presentavano fibrillazione atriale e la cui diagnosi era stata confermata da almeno due diagnosi ambulatoriali e/o da una diagnosi clinica. Avevano ricevuto almeno una prescrizione ambulatoriale di un DOAK o VKA e avevano un punteggio CHA2DS2VASc >1 nell’anno precedente la prescrizione iniziale.
La valutazione ha incluso due coorti di uguali dimensioni, ciascuna composta da 37.439 pazienti con profili di rischio equivalenti. L’età media era di 78 anni e il periodo medio di follow-up era di 12 mesi. È stato dimostrato che in quasi tutti i parametri di esito, si è verificato un numero significativamente maggiore di eventi con la terapia DOAK rispetto alla VKA (Fig. 1). Solo l’ictus emorragico era comparabile nei due gruppi.
La qualità dell’aggiustamento della terapia con VKA sembra essere molto buona, mentre gli autori sono più critici nei confronti della somministrazione di DOAK. Questo perché circa la metà dei pazienti ha ricevuto solo una terapia a basso dosaggio, anche se spesso non è stata diagnosticata un’insufficienza o un’insufficienza renale. Di conseguenza, non è stato raggiunto il dosaggio ottimale. Nella pratica quotidiana, la terapia con VKA sembra quindi essere la scelta più efficace e sicura.
Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Letteratura:
- Müller S, et al: Efficacia e sicurezza nel mondo reale delle strategie di anticoagulazione orale nella fibrillazione atriale: uno studio di coorte basato su un set di dati tedeschi sulle richieste di risarcimento. Ricerca pragmatica e osservazionale 2018; 9: 1-10.
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(9): 26 (pubblicato il 30.9.19, prima della stampa).
