Na fibrilação atrial não-valvar, é indicado o tratamento com anticoagulantes orais. Muitas directrizes recomendam o uso de anticoagulantes orais directos (DOACs) como terapia de primeira linha. A vantagem aqui é considerada como a eliminação da monitorização regular do INR e a gestão simples da configuração. Mas será realmente preferível “uma dose para todos”?
Os antagonistas da vitamina K (VKA) estão disponíveis para a profilaxia de complicações tromboembólicas há cerca de 50 anos. São utilizados para anticoagulação oral no caso de uma válvula cardíaca artificial, fibrilação atrial ou trombofilia. Com a introdução dos DOAK, as opções terapêuticas para a anticoagulação foram alargadas. Isto também se reflecte na frequência de prescrição, que aumentou significativamente nos últimos anos, especialmente para os antagonistas da trombina e do factor Xa, como explicou o Prof. Este desenvolvimento é também tido em conta pelas directrizes, que recomendam predominantemente o uso preferencial de DOAK. Não é assim, porém, a Comissão de Drogas da Profissão Médica Alemã (AkdÄ). Ela apela a uma utilização preferencial dos VKAs.
“Há muitas vantagens que falam pela utilização de VKAs”, diz o perito. Isto inclui, por exemplo, transparência completa sobre a potência e todos os factores de influência, como estes se reflectem no INR. Através de medições regulares, comedicações, nutrição ou mesmo funções hepáticas e renais podem ser monitorizadas. A aderência também pode ser bem monitorizada através da medição de INR. “Uma vez bem ajustados, os pacientes são fáceis de gerir durante anos”, afirmou Berthold. Isto é por vezes devido à complexidade das substâncias activas que ocorrem em momentos diferentes. Enquanto os VKAs requerem normalmente uma monitorização intensiva durante as primeiras quatro semanas de descontinuação, a complexidade dos DOAKs só emerge ao longo do tempo. Isto pode ter implicações para os rins, comedicação e em intervenções. O acompanhamento próximo de INR durante a terapia VKA permite monitorizar o grau de anticoagulação e, se necessário, dar uma resposta rápida.
Os dados da vida real mostram superioridade
Resultados de estudos recentes mostram agora também uma superioridade significativa dos VKAs sobre os DOAKs [1]. O objectivo era comparar dados do mundo real sobre a eficácia e segurança das duas abordagens terapêuticas em pacientes com fibrilação atrial. Para este fim, foram analisados os dados dos seguros de 11,1 milhões de pacientes que tinham fibrilação atrial e cujo diagnóstico foi confirmado por pelo menos dois diagnósticos ambulatórios e/ou um diagnóstico clínico. Tinham recebido pelo menos uma prescrição ambulatória de DOAK ou VKA e tinham uma pontuação CHA2DS2VASc >1 no ano anterior à prescrição inicial.
A avaliação incluiu duas coortes de igual dimensão, cada uma constituída por 37.439 pacientes com perfis de risco equivalentes. A idade média foi de 78 anos e o período de seguimento médio foi de 12 meses. Foi demonstrado que em quase todos os parâmetros de resultados, ocorreram significativamente mais eventos com a terapia DOAK do que com a VKA (Fig. 1). Apenas o AVC hemorrágico foi comparável em ambos os grupos.
A qualidade do ajustamento para a terapia VKA parece ser muito boa, enquanto que os autores são mais críticos em relação à administração do DOAK. Isto porque cerca de metade de todos os pacientes só receberam terapia de baixa dose, embora muitas vezes não tenha havido diagnóstico de insuficiência renal ou insuficiência renal. A dosagem ideal não foi, portanto, alcançada. Na prática diária, a terapia VKA parece ser, portanto, a escolha mais eficaz e segura.
Fonte: DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Literatura:
- Müller S, et al: eficácia e segurança no mundo real das estratégias de anticoagulação oral na fibrilação atrial: um estudo de coorte baseado num conjunto de dados de alegações alemãs. Investigação Pragmática e Observacional 2018; 9: 1-10.
HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(9): 26 (publicado 30.9.19, antes da impressão).
